医療と介護の連携について

Question

要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険への移行に関しまして、医療サイドと介護サイドの連携について悩んでおり、皆様の施設ではどのようにされているのか御意見を頂きたく投稿しました。

皆様も御承知の通り、要介護被保険者の維持期リハは平成30年3月までとなっており介護保険への移行が促されています。
当院は無床の診療所で外来診療及びリハ、訪問診療及びリハを行っております。当院でも要介護被保険者は疾患別リハ算定期限を目安に介護保険のリハへ移行しています。しかし、当院では外来診療の医師がイニシアチブを取って行うためケアマネへの連絡が後回しになり、外来リハスタッフからケアマネを含む介護保険サイドへの連携が取られる事無く移行してしまう現状です。

何とか外来リハスタッフから介護保険サイドへ連携が取れるように運用の流れを作ろうとしているのですが、外来リハスタッフもあまり積極的にケアマネ等に連絡を取ろうとはしてくれず依頼を受けた訪問リハスタッフが連絡を取り合っています。

皆様の施設では医療保険リハから介護保険リハへ移行する際のケアマネとの連携はどのようにされていますか？是非参考にさせて下さい。よろしくお願い致します。ちなみに目標設定等支援・管理料は算定しています。

訪問リハマン · Answer

>9 への返信

ありがとうございます。外来スタッフは介護保険に対する知識が乏しい事もありますが、それよりも何よりもケアマネへの根回しというか筋を通して欲しいなと思っています。手続きを訪問リハ側で行う事も可能ですが、それをしてしまうと連携も何も無くなってしまうと思っていますので、何とか外来スタッフに動いてもらえる体制を作りたいと思います。

777 · Answer

当施設も似た形態＋デイケアをしてます。
医療リハ算定期限1ヶ月前に今後をどうフォローするのかは外来リハ職員の役目では？
外来で継続できない時点で1ヶ月前にはケアマネに連絡し、リハビリの必要性を話し、担会して同法人の施設リハを継続するのかなど決めなければならないと思います。。
ケアマネに連絡無しには始められないわけなので、職員が理解されないではなくやってもらわなければ、完全に周囲から見離されてしまうと思いますよ。
ただ、法人内の問題なので介護側が全部受け持っても良いわけですし。病院側をただただせめても始まらないし。
当法人では、話し合いの場を設けて、書面も全て私が作り、必要性を説明して、病院側に最小限の負担で済むよう書式や最終確認をこちらでするようになり比較的わだかまりなく上手くいっています。とても疲れますが。。
連携取れないとか、医師の評判とかケアマネさんは敏感に反応し、共有しますし、新しく病院もどんどんできる時代ですので、医師をあてにせず、職員がフォローしていかないと病院が潰れます。自分達の職も無くなります。
この意見に納得されない方もいると思いますし、長々と最悪な結末を述べましたが、頑張って下さい。
私は、全部自分でやって頑張って、今は知識も技量もつき、医師にも頼られる立場となりました。
主旨がズレてごめんなさい笑

訪問リハマン · Answer

>7 への返信

アドバイス有り難うございます。やはりこの辺りはどの医療機関にとっても課題なのですね。確かに、現在の制度のような要介護被保険者が中途半端な位置付けでは現場が動きにくいですよね。当院のような比較的規模の小さいところだからこそ出来る事があると思っているので、気長に辛抱強く取り組んでいきます。

”忙しくない現場などないと教えてやってください。”
本当にその通りだと思います。忙しいからやらないのではなく、忙しいから業務の効率化の見直しを行い必要な事が出来るようにしていく、というスタンスが必要ですね。

でぱす · Answer

>6 への返信

医療と介護の連携は非常に重要なことであるのは間違いないのですが、平成１８年度の改定でみんな痛い目にあい、この案件に対して積極的に取り組んでいる医療機関が少ない為、末端のセラピストに理解を得られないのは仕方のないことです。
あと、現場からは「忙しくてそんな時間が無い」と言われているとのことですが、忙しくない現場などないと教えてやってください。

訪問リハマン · Answer

>5 への返信

ありがとうございます。
その方法も勉強してみたいと思います。
個人的には、診療報酬上の算定期限の話もする必要があると考えているため御本人御家族への説明はもちろんの事、ケアマネにも医療職から説明をする必要があるのではと考えています。

現場からは「忙しくてそんな時間が無い」と言われているのですが、今後の改定等も視野に入れると医療と介護の連携は非常に重要な気がしています。というのは理想論なのでしょうか・・・。

でぱす · Answer

>外来スタッフからケアマネ等に直接連絡を取る事は無く、患者様御本人もしくは付き添いに来られている御家族等に話をしている

これは、本人やその家族にイニシアチブを持たせる方法で、本人やその家族に対する説明次第では上手くいくと思います。これでいくのであれば、説明マニュアルや進捗確認表を整備するのがよろしいかと。

また、診療報酬や介護報酬で、医師やケアマネにインセンティブを持たせる方法がありますが、事務部や事業所との連携が必要ですので、勉強してみてはいかがでしょうか？

訪問リハマン · Answer

>3 への返信

実際にそのようなケースが殆どないため（あってもリハスタッフ側が気付いていないか）仮定のお話になってしまいますが、恐らく外来スタッフからケアマネ等に直接連絡を取る事は無く、患者様御本人もしくは付き添いに来られている御家族等に話をしているものと思われます。恐らく、と言ったのは私は訪問リハ担当で外来リハに携わっていないためです。

でぱす · Answer

>2 への返信

ちょっとだけ話がそれますが、貴施設において、外来リハをしている患者に、住宅改修や歩行補助具等の福祉用具の利用の必要性が生じた場合に、どのようにしますか？

訪問リハマン · Answer

>1 への返信

いえ、診療報酬算定上のことではなく単純に医療・介護間の多職種連携についてです。医療スタッフ側から介護スタッフ側へどのように連携を取っているかを伺いたく存じます。話がわかりにくくてすいません・・・。

でぱす · Answer

医科診療報酬点数表 >  第２章　特掲診療料 >  第１部　医学管理等 >  Ｂ００５－１－３　介護保険リハビリテーション移行支援料
のことでしょうか？

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