>17 への返信

元ネタはこれですね？
http://www.rakuraku.or.jp/kaigo2/work/lib/CT856ID7967N2.pdf

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>17 への返信

うらやま。(*^^*)
ローカルルールやめて欲しいです。
公式Q&Aで出てくれるといいな。

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自己スレです。
神奈川県における訪問リハビリの要綱として、
『訪問リハビリテーション事業所が、別の病院診療所の計画的な医学的管理を行っている医師から情報提供（リハビリテーションの指示）を受けて訪問リハビリテーションを実施する場合には、訪問リハビリテーション事業所の医師の診療は受ける必要はありません。』とはっきりと明記されました。

よって、神奈川県は、訪問リハ事業所の医師は「診察」の必要がないことになりました。ただし、医師は「当該情報提供を行った医師に対して訪問リハビリテーション計画について医師による情報提供を行う必要があります」と記載されています。

これは、訪問セラピストの報告を受けた医師が情報提供を行うことで大丈夫であるとの判断である為

実際は、診察なくとも訪問リハビリに行くことができるようになりました。

あくまでも神奈川県の情報ですのでご自身の地域での運用を確認するようにお願いいたします。

詳細は、https://matome.naver.jp/odai/2145558069002408001
を参照してください。

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>15 への返信

とおりすがりさん、ありがとうございます。
自分も医事を通して確認してもらう予定ですが…まだできていません

一つの県ではだめだったとのことですので、慎重に対応する必要がありそうですね、情報ありがとうございました。

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>14 への返信
以前、自分の県の介護保険課に問い合わせしております。
電話の件は不可であると回答されました。
ちなみにテレビ電話等でもダメでした。

まあ、当県だけかもしれませんが。

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>13 への返信

あと、
医科点数表の解釈　平成２６年４月版のＰ３７に

9患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められ指示をした場合においても、再診料を算定することができる。ただし、この場合において、注８の外来管理加算及び注１２の地域包括診療加算は算定しない。

とあります。
電話等とあるので普通に担当者が医師に意見を求めても作成可能っぽいですが、訪問時に患者か家族に電話してもらうのが良いかなと思います。

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>12 への返信
まとさん　適切な意見ありがとうございます

なるほど、初診は診察が必要で、次回以降は電話再診ということですね。これが出来れば、患者さんも、医師にも負担が減ると考えられますね。　

再診には、医学的意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合　とあるので、これを元に指示書を書くことは出来そうですね。

一方、介護保険の中には、訪問リハビリテーション事業所は当該情報提供を行った医師に対して訪問リハビリテーション計画について医師による情報提供を行う。とあります。

これに関しては、電話で聞いた状況と、リハスタッフから聞いた情報で計画を情報提供すると言うことで行けそうですね。

今頃になって、この問題を調べていたのですが、これが大丈夫であると嬉しいです。

この件について、どこかに問い合わせ等されてOKだったと理解して大丈夫でしょうか？

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初診後は電話再診で良いのでは？

(６) 電話等による再診
ア　当該保険医療機関で初診を受けた患者について、再診以後、当該患者又はその看護に当たっている者から直接又は間接（電話、テレビ画像等による場合を含む。）に、治療上の意見を求められた場合に、必要な指示をしたときには、再診料を算定できる。
イ　電話、テレビ画像等を通した再診（聴覚障害者以外の患者に係る再診については、ファクシミリ又は電子メール等によるものは含まない。）については、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合であって、当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定する。ただし、電話、テレビ画像等を通した指示等が、同一日における初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる場合、時間おきに病状の報告を受ける内容のものである場合等には、再診料を算定できない。また、ファクシミリ又は電子メール等による再診については、再診の求めに速やかに応じた場合に限り算定できるものとし、この場合においては、診療録に当該ファクシミリ等の送受信の時刻を記載するとと もに、当該ファクシミリ等の写しを貼付すること。
ウ　乳幼児の看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、「注３」の乳幼児加算を算定する。
エ　時間外加算を算定すべき時間、休日、深夜又は夜間・早朝等に患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、時間外加算、休日加算、深夜加算又は夜間・早朝等加算を算定する。ただし、ファクシミリ又は電子メール等による再診については、これらの加算は算定できない。

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最近、訪問リハの指示書に関して再度確認する機会があり、このページを参考にさせていただきました。

訪問リハの指示書に関して　まとめ　を作成しましたのでよろしければ確認ください。

以下リンクです
「2015年（平成27年）　訪問リハビリ 医師指示書についての解釈」

http://matome.naver.jp/odai/2145558069002408001

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みなさま、コメントありがとうございます。
今回の改定で意図的に「診療」という部分を外したということがあれば、
なにかメリットやデメリットがあるはずです。

ただ、計画書の作成ごとに医師の診療が必要であるということならば、
以前と文章は違えども内容は全く同じとなる気がします。
Q&Aまちといったところではないでしょうか？

もし、公（Q&Aなど）に説明がないようであれば、
グレーゾーンで行ってよいと解釈するべきでは考えます。
ちょっと忘れましたが以前はグレーゾーンでOKだった気がします。

しかし、利用者さん、働くスタッフが良い方向に進んでほしいものですね(^O^)／

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＞安宅さん

詳しい解説ありがとうございました。

大変理解が深まり、勉強になりました。





＞rehatoraさん

「訪問リハビリテーション計画は医師の診療に基づき～作成されなければならない」という文章に関して、安宅さんの問い合わせの結果「医師＝指示医であるから、指示医の診察が今後も必要」との回答が厚生省より得られたものの、そもそも「指示医の診療は、必ずしも医療保険の診察を指している訳では無いのではないか？その一例として、リハ会議での話し合いでなども含まれるのではないか？」ということですね。
（（（ただ、リハマネ加算２では無く、１を算定している人は、どの様な機会での『医療保険以外での診察の機会』があるのか？の疑問は湧きますが・・（デイケアでの巡回？見回りも診察になり得るのではないかという考えは非常に納得できます。））））



確かに、そのほうが合理的であり、本来のあるべき姿として、この様に解釈して二重診療が無くなるのが理想だと思います。

他方で、「常識的・合理的に考えてこちらが正しいと思われる解釈」が必ずしも厚生省の解釈と合致しないことがこれまでも多々あったので、rehatoraさんの解釈で信じたい気持ちがある反面、半信半疑です。

Ｑ＆Ａで、このあたりが明確になれば良いですね。

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＞安宅 様

個人的な意見になるかと思いますが、文中の「診療」は必ずしも医療保険の診療を指してはいないのではないでしょうか？診療という言葉が医療保険だけに適用される言葉かは疑問があります。文章から考えて、拡大解釈も可能と考えております。

介護保険のサービスは介護保険の中で完結することが当然ですし、たとえば通所リハに通われてきている利用者の状態を確認しにきてくださる医者も当然いますし、それはもちろん医療保険の診療ではありません。

計画書の作成には内部のリハ医が必要なのもわかりますし（別の病院の医者と当然ながら作れないですし）、上述のような拡大解釈に基づいていいのではないでしょうか？医療保険じゃないからといってなんの問題も出てこないでしょうし、合理的だと思われます。

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>>rehatora様
診療情報提供料に関しては、そうなるのではないかと感じております。

しかし「医療保険で診察をする必要も～ない」と言うところで質問させてください。
下記にも記載せて頂きましたが、居宅基準省令第８１条において「訪問リハビリテーション計画は医師の診療に基づき～作成されなければならない」とあります。
この診療する医師を主治医・訪問リハビリ事業所の医師どちらとして捉えるかで二重診療が必要かどうか変わってくると言うところから、問い合わせたところ訪問リハビリ事業所の医師との返答がありました。
診療と言う記載がある以上、面談などの状態観察だけでは不十分ではないかと思います。
居宅基準省令第８１条④の解釈はみなさまどのように行われたのでしょうか。

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いくつかの事業所が集まって解釈について話し合ったのですが、以下の内容と解釈することが最も合理的で納得できるという結論に至ったので報告させていただきます。

①診療や処方箋は主治医が行う
②リハ医が主治医に行う情報提供は「訪問リハ計画書」で事足りる。なのでわざわざ医療保険で診察をする必要も診療情報提供料を算定する必要もない（取ってはいけない）

理由として、これまでの文面から「診療」という言葉が消えたのは、二重診療を防ぐためです。基本的に、訪問リハ計画書はリハ医が主導となって作成するものであり、その内容は主治医への情報提供の内容と合致します。

今回、リハマネ②を算定する要件に「3月に1回のリハビリ会議」と「医師からの説明と同意」がありますので、その会議の際にリハ医が状態観察（もちろん算定しません）を行い、あらかじめ作っておいた計画書に変更点などがあったら追記し、その場でリハ医が説明と同意を行うことが限りなく現実的な対応だと思います。

もちろん医師が関わって作成していますので、主治医への情報提供の内容としては、内容の薄いペラペラ書かれたものよりも十分はなずです。新様式のリハビリテーション計画書の「情報提供先」に「医師」とあるのは、おそらく外部の主治医を指しているでしょうし（内部のリハ医に送る必要ないですよね）。

Q&Aが出ていないので確定ではありませんが、以前より問題になっている二重診療は廃止になると予測しております。文章がごちゃごちゃで申し訳ないです。

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私としても残念です。
業務上１つ運用の幅が広がったと言えば広がったのですが、二重診療の解消には至りませんでした。

診療情報提供料に関しては、医師間に限らず算定が出来ます。
客体が訪問リハビリテーション事業所になったところで、実質は医師間のやりとりになりますから、診療情報提供書料は算定されると思います。
但し、「訪問リハビリテーション事業所の医師」から主治医に送る「訪問リハビリテーション計画に関する報告」に関しては、訪問リハビリテーション事業所として送付するため、医療保険で診療情報提供料を算定して良いのか、と言う疑問は残ります。
この辺りに関しては、現状では公式に認められていますので、改定がはっきりと出されていない以上、算定出来ると解釈して良いのかも知れません。
今後は、訪問看護ST宛のリハビリ指示のように、主治医宛の診療情報提供書に一言｢貴院での訪問リハビリをお願いします」と添える形になるのではないかと推測します。

２５０点×２回なので初回及び３月に１回５００点発生しますが、これはもう致し方ないものなのかも知れません。

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安宅さん、わざわざ問い合わせて頂きありがとうございました。

厚生省が考えていることが理解できました。

残念です。

話は少しそれるのですが、『主治医から「訪問リハビリテーション事業所の理学療法士等」に対して直接の指示(処方箋)を出すことが可能になった』ということなので、

つまりは、

他院が主治医の場合であっても当院医師へ診療情報提供書を送ってもらう必要が無くなり、「利用者が情報提供料を支払わなければならないケース」が無くなると思って良いのでしょうか？

そうだとすれば、利用者にとってせめてもの救いであり、訪リハ事業所としても利用者への「情報提供料を請求される可能性がある」という説明が省けると思うのですが、この点の解釈は合っていますでしょうか？（あるいは医師から事業所へのリハ指示書というものも、料金が発生する類のものなのでしょうか？）

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0311様のご意見を伺い、私もその可能性があるのではと考えるに至り、問い合わせてみました。
私も医師の二重診療に関しては不合理だと思いますので・・・。
担当の方が厚生省に確認してくれました結果を下記に記載していきます。

老企第36号に新設された文言「情報提供(リハビリテーションの指示等)」については、主治医から「訪問リハビリテーション事業所の理学療法士等」に対して直接の指示(処方箋)を出すことが可能になった、という解釈で宜しい。
情報提供はあくまでも「訪問リハビリテーション事業所」に対して行うものであるため、その指示を以て介入を開始することには差し支えない。
しかし、居宅基準第81条における「訪問リハビリテーション計画」を立案する際に必要となる医師は従前も今後も「訪問リハビリテーション事業所の医師」と言う解釈である。
よって、「訪問リハビリテーション計画」は少なくとも3ヶ月に1回の見直しが必要な以上、同頻度の「訪問リハビリテーション事業所の医師」の診療が必要になる。

文言が新設されたことによって変わったように見えて、現場としては変わらないようです、とのことでした。

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私も、やまあらしさんと同様に、この件は気になっていました。


安宅さんのおっしゃる資料を読んでみたのですが、

資料①は、やはり直接的な「診療」という言葉が何故か外されているのが気になります。「訪リハ計画について医師による情報提供を行う」とは書いてありますが、行う手段として「診療が必要」とは書いていない事から、「訪問したＰＴから情報を収集し、それを基に情報提供を行う」という手段も可能と読み取ることも出来ます。

資料②は、「リハビリテーション計画は医師の診療に基づき・・・・・作成しなければならない」とあり、これは前回と同様なようです。ただ、前回・今回のこの文が、かかりつけ医のことを指してるのか、 指示医（訪問リハを提供する施設の医師）のことを指しているのか（あるいは両方のことをさしているのか）がはっきり書かれていません。前回は、かかりつけ医・指示医の両方を指していたのかもしれませんが、今回もそうとは限らないのではと思っています。
つまり、資料②が資料①を前提に書かれたものであり、資料①の解釈を「指示医の診察が必ずしも必要でない」と解釈できるのであれば、資料②の「リハビリテーション計画は医師の診療に基づき・・・・・作成しなければならない」という文の解釈も変わってしまうのではとも考えてしまうのです。

引き続き、どなたか実際に問い合わせなどをされた方がいらっしゃるようでしたら、投稿をよろしくお願いします。

追記：
「指示医の診察が必要」という考えが理にかなっていると思えるのであれば、今回の疑問も湧かなかったのですが、もともと理にかなっているとは思えていなかったので、尚更「良い方向に変わってくれたのかな？」と期待しています。

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下記資料①のp41を読む限り、指示医の診療が不要になったと言うことはないように思えます。
直接的な「診療」と言う記載はありませんが、「訪問リハビリテーション計画について医師による情報提供を行う」と言う一文があるため、実質的に3ヶ月に1回は診療しなければならないのだと考えています。
下記資料②の右後段④には「リハビリテーション計画は医師の診療に基づき」と記載されております。

資料①
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080856.pdf#page=41
資料②
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080875.pdf#page=40

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