4 への返信

ぴよさん
コメントありがとうございます。
気づくのが遅れて申し訳ありません。

私も、以前の職場では訪問リハビリの経験があるので、現在の制度では、外来リハビリ終了後の受け皿としては、量と質が担保できる社会資源は、訪問リハビリだと思います。
在宅の訪問リハ利用者さんの自転車の練習で、自転車をこぐ患者さんの横で転ばないように伴走したり、ごみ捨て場まで台車を押す練習をしてみたり、利用者さんの家の畑を、一緒に鍬で耕してみたりしたのは良い思い出です。

ただ、現在の職場では、上司の考えが、「訪問リハビリは通院できない患者に提供するもの」、「訪問することで本人が外に出る機会を減らす」、という考えであったり、近隣に訪問リハビリを提供している施設がほとんどない状況なので、現在置かれた環境では、介護保険のリハビリへの移行を、勧められる状況にはないと思っています。

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私は訪問リハで、OPLLの方を担当しています。発症は60台前半で70歳で前方除圧術を受けており、現在は80歳になります。術後からC5-6に限局した運動麻痺があり、自助具による工夫でセルフケアをある程度維持されています。そのアドバイスや自宅での移動、自宅周囲における散歩でのリスク指導も含め、有意義にリハが行えていると考えております。
疼痛やしびれ、浮腫もあり、経過を追いながら随時必要なプログラムを行います。
介護保険での訪問リハという選択肢もありますよ、という知識も片隅においていただければと思います。是非、患者様に良い運動療法をご提供くださいね。

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2 への返信

tonさん、早速のご返信　ありがとうございます。
職場ではこういった相談をしても、「長期のリハビリは終了し、加算の取れる急性期の患者にリハビリを提供すべき」といった、治療の必要性や内容よりも、請求単価の話になってしまうので、tonさんのような具体的な助言を頂けて、本当にありがたく思います。

セルフケアは自立しており、自動車の運転もなんとかできる状態なので、介護保険は申請していない状態です。
週1回、月13単位内の外来リハビリです。
介護保険のリハビリへの移行を検討した時期もあり、本人への情報提供はしました。
特定疾病であり、現在の身体機能で、要支援1程度は出そうな印象であることは、ご本人に伝えてあります。
また、要介護認定を受けると、現在の制度では通院リハビリの継続ができなくなることもご本人は理解されています。
介護申請して通院リハビリを終了し、介護保険のリハビリに移行したとしても、維持ができなかった場合、再び医療保険のリハビリに戻ることは難しいため、介護保険のリハビリへの移行をご本人は躊躇しています。
近隣の介護保険のリハビリは、集団体操的なものだったり、10～15分程度のものだったりと、通院リハビリのような個別で40分間の提供は難しいようです。
私には施設の勤務経験がなく、施設でのリハビリの提供内容までは保証できないので、積極的な移行を進めるつもりはないことを伝えてあります。

この患者さんは、1か月ほど通院できない時期があったのですが、再開時には歩行能力の低下や、膝痛が増強してしまっていました。
後縦靭帯骨化症に起因する四肢体幹の筋緊張の亢進や筋肉痛の増強→活動性低下、意欲低下→外出機会減少・老人会の活動等への社会参加減少→下肢の筋力低下・支持性低下→膝の関節面への負担増加→膝痛増強→さらに活動性低下・意欲低下という、サルコペニアやフレイルのような悪循環に陥っていたようです。
リハビリ再開後はこうした状態が改善し、再び老人会などの活動に参加できるようになってきました。

個人的には、苦痛で困っている患者さんがいて、それが緩和できる技術があって、制度的に問題がなければ、安くたってやってあげればいいじゃないか、という感覚でいます。全部が安くては困りますがね。

おかげさまで頭が整理できました。
日々評価、日々治療の姿勢でいきたいと思います。
ありがとうございました。

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疾患の特性上、完治が難しいため、リハビリが長期に及ぶことは致し方ない事だと思います。
漫然としたリハにならないために、疼痛の原因や身体機能の変化が、疾患や手術の後遺症が原因なのか、それとも、日常生活や姿勢変化など二次的に生じているのかをしっかり評価する事ではないでしょうか。
また、リハの回数や時間、内容が適切なのか、介護保険へ移行出来ないのかなど、外来リハの必要性についても検討していく必要はあると思います。
OPLLの場合、症状出現からOPEまでの期間も重要になりますし、脊髄症状なのか根性症状なのかの見極めも重要です。特に、頸部～肩甲帯にかけては神経支配の影響もありますが、日常の姿勢や活動など、全身的なアライメント変化や筋活動の影響も受けやすいと感じています。大腿や下腿前面の筋緊張も疾患に起因するものなのでしょうか。画像所見など総合的な評価を行い、患者様のQOLも加味しても続ける必要性があるのであれば、それは「漫然としたリハ」ではないのではないでしょうか。
もみじ様が評価出来ていないと疑っているわけではなく、「長期にわたり改善がみられない維持目的のリハ」は必要性があればアリだと思います。退行性変性疾患なんて全て長期でみれば改善しませんから。

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閲覧数は12920とかなりの方に見ていただいているようで、多くの方にとって関心のある内容だとは思うのですが、どなたかご意見頂きたく、再度お願い申し上げます。
実際には、10m歩行や可動域、疼痛部位やNRSで評価しています。
車椅子が必要になったり、杖歩行に改善したりと、変動しています。
患者さん自身では十分なストレッチが行えず、疼痛の緩和も難しいです。
町のマッサージ屋さんなどでは、既往歴や禁忌事項を考慮して、変化する疼痛や歩行状態や日常生活動作に合わせた内容でこの患者さんの能力を維持・向上を目的としたサービスを提供できないのですが、長期にわたり、改善が見られない患者のリハビリを続けるべきではないという考えもあり、今でも迷っています。

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