観念運動失行のリハビリ

Question

疾患）左前頭葉・頭頂葉脳梗塞（２週間程度）
高次脳）右身体失認、両側観念運動失行
身体）大関節ROM制限なし、感覚右半身重度鈍麻、BRS上肢手指Ⅳ・下肢Ⅴ
基本動作）起居修正自立、移乗指尖介助、座位自立、立位保持物的介助で近位監視、平行棒内歩行軽介助
ADL）食事遠位監視、排泄中等度、入浴中等度、更衣軽介助
の患者様の相談です。
１週目は右上肢を使用しようとすると、一見するとジスキネジアのような運動になり患者さん自身も全く意図しない方向にいってしまい、「勝手に手が動く」と言って左上肢で右上肢を抑えていることがよくありました。食事の際も右上肢でお盆を飛ばしそうになったり、机に手をぶつけるほどでした。右半身感覚脱失（身体失認のせい？？）
現在は、右上肢の上記のような症状はほとんどみられなくなり、右身体失認も若干改善、感覚障害も重度に改善してきています。しかし、右上肢は依然補助手としての使用は困難です。
１週間程度、左手指でペグ巧緻動作、両側上肢で机上での輪入れを行っていました。左手指は少し不器用ぐらいの印象で物的把持が稚拙な感じです。１週目とあまり変わりません。右上肢は両手輪入れ動作時の肩の動かし方はかなり改善しましたが、肘以遠はまだまだで、特に輪から手を離すのに時間がかかります。輪を持って手から離すだけの動作だけなら時間はかかりません。
今後、肘以遠の動かし方を習得し、ものを抑えられる程度の補助手（特に食事）を目標としたいと考えています。文献では視覚フィードバック、体性感覚フィードバックが有効とありますが、鏡や手を添えるなどのアプローチは逆効果です。
今後どのようにアプローチしたらよいか悩んでいます。アドバイス願えませんでしょうか？？
ちなみに生まれつき左利き、しかし書字、箸使用は幼少より右で行えるようにしたため、発症以前より左で書字、箸使用は困難です。

よろしくお願いします。

おひげセラピスト · Answer

現在、生活期の範囲で働いている私から私見を書き込みます。

リハ介入ですか、自分なら「失認、失行」という状態であれば感覚フィードバックを意識して入れながら動作を行っていきます。
いわゆるボディイメージ（ボディスキーマ）を再構築していく感じですね。
感覚重度鈍麻とありますが、表在感覚はどんまでも、深部感覚は比較的保たれていることがあり（あくまで私の経験則ですが）、触って分からなくても音叉や打腱器で肘頭など骨に触れると認識できることもあります。自分の手の認識が上がると食事動作などでの使用がグッとよくなることがありました。圧覚や振動覚など深部感覚を意識してみるのはどうでしょうか。

あとは、おそらく麻痺の程度としては重度の状態だと思います。諦めるわけではないですが、完全に元に戻るのは難しいのではないでしょうか。
退院後は介護が必要であったり、環境設定など今後の生活はなんらかのサポートが必要です。それを意識したリハビリをお願いできればと思います。どうすればご家族様や介助者が楽になるか、これから続く介護生活を無理なく続けられるのか、とても重要です。
生活期のスタッフに是非良きバトンタッチをしていただけると幸いです。

後半はただの私のお願いになってしまいました、駄文失礼します。

おまつさん · Answer

上肢手指で具体的に何の動作を目指して、麻痺側の右上肢手指でどの辺りまでを目指すイメージなのか？を想定するのがいいかと。

訓練では右上肢の不随意的な動きが収まったばかりの段階でいきなり輪いれなどの滞空動作はハードルが高いのかもしれません。
原因は様々でしょうが右上肢の不随意的な動きは右上肢が今どこにあるのかどんな状態なのかを脳が認識できなくて、それを求めて必要以上に動いてしまうのではないか？と以前同じような方を担当してその方の場合は推論を立てて介入を試みました。
右上肢のコントロール、随意的な動きをリハビリで求めて促していきないなら、右上肢の位置を感覚入力を伴いながら本人に気づいてもらい動かし方を思い出してもらうような訓練が望ましいと思います。
私の場合は座位でテーブル上にバスタオルを広げて右上肢全体を載せてただそれを感じて視覚で確認してもらう事からスタートしました。そのままじっと安静に置く事で不随意的な動きは治まっていきました。そこから上肢全体をタオル上で動かす、腕全体で手前に引いてみる等常に右上肢にザラザラした感覚を入れながら腕の位置と動きを本人に確認してもらう訓練を繰り返していきます。それができるようになったらようやく滞空の動作を目指していくと良いかと。その際に患者さまの生活歴からなじみのある動作や好きだったものを利用すると手続き記憶も利用できると思います。
私はこの方法で担当患者さまは前開きシャツのボタン留めも含めた更衣動作を上衣下衣共に自立で獲得されました。

質問の患者さまに該当するかは不明ですが参考になれば幸いです。

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