5 への返信

私が想定していたのは電子カルテの文書管理機能で作成されたデータだったのですが、ただのデータファイルでは確かに良くないですね。
説明不足で誤解が広がらないよう補足していただきありがとうございます。

https://www.mhlw.go.jp/topics/2005/03/tp0328-1a.html
こちらが根拠の一つになるかと思います。

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電磁的方法による保存ですが、データが残っているだけでは基準を満たさないと思います。厚労省の医療文書の電子保存に関する基準では、以下の3つが必須となっています。

1. 真正性（改ざんされていないこと）
誰がいつ作成・修正したかが分かる：勝手に書き換えられない仕組みがある（例：電子カルテの操作ログ、文書管理システムの履歴）

2. 見読性（必要なときに読めること）
PDFや画像など、いつでも開いて内容を確認できる形式：専用ソフトが必要で読めない、という状態はNG

3. 保存性（長期保存できること）
データが消えないようバックアップがある：保存期間中（リハ計画書なら5年）確実に保持できる

以上から、基本的には結局、スキャンしてカルテ上に記録が基本的な対応だと思います。
他には、

● 医療機関の文書管理システムに保存
アクセス権管理、バージョン管理、自動バックアップ→ これも要件を満たす
● リハビリ部門システム（リハカルテ）に保存
説明日・説明者の記録が残る、データ改ざん防止機能がある場合はOK

という方法があります。PC上に保存するだけでは条件を満たしませんので注意が必要です。

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終了したところにすみません。
ちょっと別の角度からですけど、「計画書の写しを診療録に添付」という原則はありつつ、疑義解釈で「電磁的方法による記録・保存」でも良しとされています。
つまり作成データが残っていれば良いということで、そこに説明日と説明者が記載されていれば良いのだと思います。
それがあれば、診療録（医師カルテ）とか診療記録（リハカルテ）とか気にしなくていいかもしれませんね。

署名欄の斜線もアリだと思います！

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2への返信

ご指摘ありがとうございます。
診療録への記載ですが、患者への説明自体が医師の指示によるものなので代行入力と事後承認で可能かと認識しております。
旧様式の内容についても私の書き方が悪かったのかも知れませんが、旧様式はそのままの状態で使いつつ、患者署名欄と説明者署名欄を斜線として今まで通りの運用の予定ですが何か問題点がありましたらご指摘をお願いします。
旧様式も説明者署名欄を説明者欄などと変更可で署名でなくてよいとされれば一番助かるのですがね。

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1 への返信
②の説明日・説明者の記載に関するご対応方法についてですが、カルテに記載する場合、「リハビリテーション総合実施計画書の写しに説明日及び説明者の記載がない場合は、診療録に記載すること。」とありますので、診療録＝医師によるカルテ記載が必要です。
説明を療法士が行うとしたら、なかなか面倒ではないかと思いますが…
旧様式にも、説明日と説明者を記載（様式そのままなら署名）する部分がありますし、「（当該様式を参考としたものを含む。）」ともありますから、「説明者署名」を「説明者」に変えて、計画書に直筆もしくは印字にて記載しておくことでいかがでしょうか。
患者署名についても、改定後は不要となりますから、患者署名部分は省略してもいいでしょうし、書ける患者さんにだけ書いてもらうような文言に変えても良いと思います。

『参考としたもの』というのは、基本的には削除してはいけないはずなので、「患者署名」の完全削除は危ないと思います。
例えば、「患者署名（省略可）」にするとか、どうでしょうか…？

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①旧様式を使用

②旧様式の署名欄等の変更削除について何も発表がなかったのでそのままの運用にして、カルテの方に説明日・説明者を記載する運用にする予定です。

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