お三方ともありがとうございました。
とても勉強になりました。
まずは医事課との話し合いと上司にも話してみたいと思います。

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総合計画書説明(同意)からどれくらいの期間をあけておれば評価料の算定が可能かは、
リハビリ介入開始日からの経過日数で判断するのか…
総合計画書を作成し説明した日からの経過日数で判断するのか…
はっきりとした答えは出てこないかと思います。
ここでの菜梨さんやひいろさんのアドバイスを基にpos1235さんの所で検討決定されるとよろしいかと思います。

ただ、pos1235さんの先におっしゃられた
当院では、「毎月1回は評価料を算定しなければ」と考え、月末入院の患者さんに対して、例えば29日に入院・評価・計画書作成を行い、30日に患者説明・評価料算定を行うことがあります。
その後、7月に入るとすぐに新しい計画書を作成し、1日または2日には再度患者説明を行い、評価料を算定するケースも少なくありません。
これは、評価料の算定要件を満たすのは難しいと個人的に思います。

お二人がおしゃられている、計画書の目的と評価料の算定要件を医事課と再確認されると宜しいかと思います。

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8 への返信

署名が廃止されたことで「同意」という趣旨はかなり薄くなっていると思いますが、それはさておき。
確かに、多職種で立てた総合計画に沿って実施した結果を評価するので、早めに総合実施計画書を作らないと、総合計画評価料の算定タイミングがどんどん後ろになっていきますね。
ただ交付については、総合実施計画書を先に交付する必要は示されておらず、総合実施計画書は先に作成しつつも、完成するのは評価の後。
説明・交付に関する要件は、実施計画書を7～14日以内に交付することと、総合実施計画書をいつか交付することです。
でも、ひいろさんの仰ることも理解でき、立てた計画を説明して納得していただいてから実施するという流れは妥当だと思います。
さてそうなると、総合実施計画書は、作成した時点（評価日を記載しない未完成状態）で交付し、さらに評価後の完成状態でもう一度交付するということでしょうか？
私もよくわからなくなってきました。（ていうかルール設計上の不備なような気がしますが）

＞交付の時期は指定されておらず、必ず交付しなさいとしているだけです。
実施計画書（疾患別リハ）のことだと思いますが、これについては「作成時に説明し交付」という指定があるので、「7～14日以内に作成」と同じタイミングが求められているのだと私は思います。
総合計画評価料の総合実施計画書については時期指定はありません。

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リハビリテーション総合計画評価料の算定の流れについて補足説明します。

計画書は「説明・交付・同意」をもって完成とみなされます。
計画書は以下の3ステップを経て初めて「有効な計画」として成立します。

１計画書作成（案）
２患者本人または家族への説明・交付
３同意取得

この「同意取得」までが計画書の完成です。
同意前の計画書は“案”であり、評価料の算定根拠となる計画としては未完成扱いになります。

そしてリハビリテーション総合計画評価料を算定するためには、完成した計画書に基づくリハ介入が必要となります。
評価料は「計画に沿って実施した結果を評価する」点数です。

したがって、

計画書完成（説明・交付・同意）
→ 計画に沿ったリハ介入
→ 効果判定（カンファ等）
→ 評価料算定

という順序が必須です。
説明・交付前に行ったリハは「計画に基づく実施」とはみなされません。

当院では、説明・交付・同意後にカンファを行い算定しています。
カンファは曜日はバラバラですが毎週行っていますので、
最長、説明・交付・同意後11日後、最短説明・交付・同意後翌日に算定できます。
介入初日に説明・交付し翌日カンファで算定でも査定にあったことはありません。
逆に何ヶ月も交付ができず、数ヶ月後にやっと評価料の算定ができたこともあります。

計画書の作成は遅くとも１４日以内ですが、交付の時期は指定されておらず、必ず交付しなさいとしているだけです。
交付はいつでも良いが、交付しない限り算定ができないと考えれば良いかと思います。
また、計画書が完成しない限り、医師の具体的な指示がなければリハの単位を算定することができません。早めに説明・交付するに超したことはない と言うことですね。

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5 への返信

菜梨さんの提示されたことと同様に対応しております。

計画書の件は紛らわしくてすみません。
当法人では、
リハビリテーション総合実施計画書については、リハビリテーション実施計画書として取り扱うこととして差し支えない。との事より
総合実施計画書をリハビリ計画書として扱っております。
総合計画書を作成する為に、入院後1週以内にカンファレンスを行うように努力しています。

それを基に当法人では
①総合実施計画書をもって、リハビリの説明をおこなっております。
②リハオーダー ⇒実施 ⇒ 総合計画書作成 ⇒ 説明 ⇒ 評価(評価料算定) ⇒ 総合計画書作成 ⇒ …を終了までのループです。
③そのようにしております
④介入実施し変化があれば、2回目以降の総合実施計画書は内容変更し説明しています。
⑤カンファレンスの中で、見直し(評価)をおこなっていますので、カンファレンスの記録は残しています。特別、説明実施や、評価実施などの記載は行っていません。
菜梨さんの提示された
総合実施計画書の作成や評価に関する記録や、患者等に説明した際の反応など、記載しておいた方がベターだということはあると思います。に関しては当法人も参考にさせていただきたいと思います。

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誤って最初の投稿内容を消してしまったので、以下再入力しています。
最初の投稿と書き方が違っていると思いますが、内容は総じて同じだと思いますのでご容赦ください。
↓↓↓

5 への返信

■ 実施計画書：疾患別リハの要件（疾患別リハを算定するなら必要）
■ 総合実施計画書：総合計画評価料の要件（総合計画評価料を算定しないなら必要ない）
総合実施計画書をもって、実施計画書の代用にすることができます。
おそらくそのようにしている中で、二つを混同されているのではないかと思います。

①
実施計画書の作成と交付に関する要件は以下です。（一部要約）
----------
リハビリテーション開始後原則として7日以内、遅くとも14日以内に作成する必要がある。
リハビリテーション実施計画書の作成時及びその後3か月に1回以上、患者又はその家族等に対して当該リハビリテーション実施計画書の内容を説明の上交付する。
----------
期日までに作成して、作成時に説明・交付しろと書かれているので、説明・交付も期日までにする必要があると私は解釈しています。

疾患別リハの要件である実施計画書は、7日（遅くとも14日）以内に作成・交付。
一方の、総合計画評価料を算定するための総合実施計画書は、作成→実施→評価→交付（いつでもいい）という流れです。
総合実施計画書を7日（遅くとも14日）以内に作成・説明・交付できるのであれば、実施計画書は必要ではありません。
実施計画書の代用としない総合実施計画書については、期日の定めはありませんが、作成後速やかに説明・交付すべきとは思います。
総合実施計画書を作ったつもりでも、評価の前に交付するものは実施計画書という扱いになると思います。（この時期は未完成のはずなので）

②
私と医りょ医りょさんの書き込み内容に誤りはないと考えています。
私は実施計画書と総合実施計画書を分別して説明しているつもりでしたが、文章が拙いので誤解されていたら申し訳ありません。
おそらく、①の実施計画書（疾患別リハ）と総合実施計画書（総合計画評価料）の要件をご理解いただければ、この疑問は解消すると思います。

③
その通りです。
「計画評価実施日」は、実施した結果について多職種で評価した日です。

④
計画書の様式1ページ目が実施計画書で、1～2ページを合わせたのが総合実施計画書です。
総合実施計画書は2ページ目に③の日付を入れないと完成しないので、総合実施計画書のみで運用する場合は、評価の時点で変更があるなら変更して交付することになるでしょう。
1ページ目（実施計画書）を先に交付した場合は、変更がなければそのままでよく、変更があればして、2ページ目も含めた総合実施計画書として作成することになるはずです。

⑤
作成・評価・説明のいずれも、カルテ記載を求める要件はありません。（昔、要点を記載する要件がありましたがそれも無くなっています）
説明日と説明者を計画書に記載しない場合に、診療録か診療記録に記載する必要があるだけです。
ただし、総合実施計画書の作成や評価に関する記録や、患者等に説明した際の反応など、記載しておいた方がベターだということはあると思います。（厚生局の指導や病院機能評価等で問われることが多いはずです）

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お二方とも、大変わかりやすくご説明いただきありがとうございます。おかげさまで、だいぶ整理できてきました。

お手数をおかけしますが、もう少し教えていただけますでしょうか。

① 初回のリハビリテーション総合実施計画書についてですが、患者さんへの説明はリハビリ開始後14日以内に行うのでしょうか？作成のみでしょうか？

② お二方のご説明を拝見していて、一点だけ解釈が異なるように感じました。
医りょ医りょさんは計画書を作成して患者さんへ説明することを指しているように読み取れた一方、菜梨さんは一定期間リハビリを実施し、計画を見直した結果（評価）を患者さんへ説明すると理解しました。
厚生労働省の説明資料では作成と説明の間に期間が若干あるため、見直した結果を説明しているのかなと感じました

14日以内に説明する必要があるとすれば計画書を作成した後に説明を行ない、見直したタイミングで評価料を算定する形でしょうか？

③ 計画書作成後，一定期間実施した内容を踏まえて計画を見直し、評価を行う流れになるかと思いますが、計画書2枚目の最下段にある「評価実施日」には、計画を見直して評価した日付を記載するのでしょうか。

④ 計画を見直した際は、既存の計画書へ何か追記する形なのでしょうか。

⑤ また、カルテへの記載についてですが、計画書説明時と計画を見直して評価した時のそれぞれで、記録を残す必要があるという認識でよろしいでしょうか。

ご教示いただけますと幸いです。

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2 への返信
失礼します。
多職種で作成した件ですが
菜梨さんのおっしゃった通り、多職種で…のところは、カンファレンスを行いなど提示されていませんよね。
当法人でも総合計画の立案と評価において多職種での検討協議をどのように示すかを検討した結果、カンファレンスを行っているのでそこを証拠(？)として残そうとなりました。
監査などで、どのように行っていますか？と問われた際には上記返答にて対応しており、特に指摘は受けておりません。
その法人で「これで行っています」といった事をしっかり提示されれば大丈夫かと思います。

また、計画評価料の算定に関してですが
総合計画書を作成し説明して計画評価料算定は「アウトです」。
当法人も以前までは、総合計画書を作成し、説明した際に計画評価料を算定しておりましたが、
監査の際に、多職種で検討し立案したリハビリテーション計画(リハビリテーション総合実施計画書)を患者本人(家族)へ説明をおこない実施し、ある程度経過し、その計画を見直した際(評価)に発生する物が、リハビリテーション総合実施計画評価料になると、指摘を受けました。
その際に、監査員にどれくらい経過しておれば同月内でも評価料の算定が可能か尋ねた際には、規定はありませんが、おおよそ２週以上経過しておれば認めているの様な返答でしたので、それ以降は同月内で計画立案と評価を行う際には２週以上経過した者を対象と決めて運営しております。
この期間に関しては、各地域で異なる様ですので参考までに捉えていただければ幸いです。

貴法人の医事課とも検討されると宜しいかと思います。

長文、失礼いたしました。

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2 への返信

実施期間に明確な定めはありませんので、厚生局の指導や保険者の審査次第だと思います。
私の周りで聞く話では、1日でよかったり1カ月以上じゃないとダメと言われたりと様々です。
要件の趣旨を理解して、正しいと自信を持てる期間を設定されると良いのではないかと思います。

多職種で作成した証拠は計画書の担当者の記載になると思いますが、運用の証明としては診療記録等にそのことを記載しておく方が良いかと思います。
適時調査の際などには、「どうやって皆さんで作成されているのですか？」とよく聞かれますので、そこで記録がないと怪しまれます。記録がないものは、その事実がなかったとも取れますので。

「計画書はPT・OT・STで作成します」と書かれていますが、少なくとも医師が関与していなくては、それ以前に疾患別リハの実施計画書の体をなしていませんから、総合計画評価料どころか疾患別リハすら算定要件を満たさないことになります。
実態としてどうかという話はここでは控えますが、医師・看護師等の多職種で共同して作成するように認識を見直されるとよろしいかと思います。

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菜梨さん、ご回答ありがとうございます。
実施期間はどの程度あればよいのでしょうか。
また、カンファレンス以外で多職種で作成した証拠は必要になるのでしょうか？

当院では、「毎月1回は評価料を算定しなければ」と考え、月末入院の患者さんに対して、例えば29日に入院・評価・計画書作成を行い、30日に患者説明・評価料算定を行うことがあります。

その後、7月に入るとすぐに新しい計画書を作成し、1日または2日には再度患者説明を行い、評価料を算定するケースも少なくありません。

計画書はPT・OT・STで作成しますが、当院では最後に入力した担当者が患者説明を行うルールになっています。そのため、早い者勝ちで月初に一斉に作成する方が多いです。
十分な検討や実施期間を設けずに計画書の作成・交付まで進めている状況が何年も続いているようです。

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リハ総合計画評価料の要件に「カンファレンス」はありません。（疾患別の要件です）
リハ総合計画評価料は、①多職種で総合計画書を作成し、②その計画に沿って実施した結果について多職種で評価し、③総合計画書を患者に交付（署名は不要／説明日と説明者を記載or記録する）して、算定できるものです。
「多職種で」という要件をカンファレンスの場で行うことは問題ありませんが、カンファレンスである必要はないです。方法はここで公に語らなくていいと思いますが、どうにかして多職種で作成すればいいのです。
pos1235さんが書かれた「場合によっては」の例は、6/30が①ならその日に算定してはいけないし、7/1までの間に結果を評価できるほどの実施期間がないことは明らかなのでこれも不可でしょう。
この例の場合では6/30にも7/1にも算定できないと思います。
計画書を作った＝リハ総合計画評価料算定になっていないでしょうか？
お気を付けください。

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