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2020年12月28日: 投稿者：林

外来初診における総合実施計画書評価寮算定について

いつもこちらではお世話になっております。

主に無床クリニックでの初回リハビリテーションを想定した質問になります。

電子カルテの導入により、急きょの新患でもその場で総合実施計画書が印刷できるようになりました。
私のクリニックの計画書は、Drのサイン（直筆）等は入れていません。
印字されている内容を説明し、患者さんから２枚サインを頂ければ、
１枚をお渡し、１枚をクリニックの保管用として算定しています。

初回リハビリテーション時に算定することについて、
「医師がその計画書をチェックしていないからダメだ」とする意見も伺うときがあります。
書式としては、医師の内容は「評価に合わせてリハビリを実施」ですとか、リハビリの内容も「リラクゼーション、筋力トレーニング」といったように応用の効く内容になっているので問題があるようには思えません。

みなさんの職場では、初回外来時に計画書の説明、算定まで行っているでしょうか？

閲覧数：5124 2020年12月31日 [更新] 修正削除不適切申告

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1：こん更新日:2020年12月28日 15時34分

2020-12-31 13:58:59

整形外科の有床診療所で働いてるPTです。

点数早見表には「(1)リハビリテーション総合評価料は、定期的な意思の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の検査に基づき医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定する。」

上記のようにあるので当院では初回時に評価/説明/交付するのは困難と判断し、リハビリテーション実施計画書と同様に14日以内に行うようにしています。

また、「リハビリテーション実施計画書の作成前に疾患別リハビリテーションを行う場合には、医師が自ら実施する場合又は実施するリハビリテーションについて医師の具体的な指示があった場合に限り、該当する疾患別リハビリテーション料を算定できる」とありますので、医師に必要量/内容/禁忌事項などのリハ指示書を書いてもらってからリハビリを行うような流れにしています。

返信するなるほど！そう思う5 違反申告
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3：林更新日:2020年12月31日 13時55分

2020-12-31 13:58:59

1 への返信

なるほど。
ありがとうございます。
最初に働いた総合病院では、外来初回日に計画書の算定を取ることを（経営方針として）mustとしていたので誤解していたようです。

その病院では、とりあえず初回介入時にリハビリとしての評価と説明はするけど、医師の署名は後回しにする。
その後、医師の署名を頂き、２回目以降の外来時に算定する。

というものでしたが。

返信するなるほど！そう思う1 違反申告
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4：林更新日:2020年12月31日 13時58分

2020-12-31 13:58:59

2 への返信

実施計画書と総合実施計画書の違いが分かっていませんでした。
ありがとうございました。

総合病院や大学病院で勤務していましたが、医師による説明は一度も拝見したことはなかったです（診療録への記載も）。
総合実施計画書の要件として医師が説明する必要があるようですね。
これも存じ上げておりませんでした。
ありがとうございます。

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おーてぃーあーる · Accepted Answer · 2020-12-31 13:58:59

まず整理しなければならないのは、実施計画書と総合実施計画書の取り扱いの違いについてです。

①リハビリを開始するにあたっては、実施計画書の作成が必須ですが、これは医師による説明署名と診療録への記載が義務づけられています。こちらの要件はクリアされているでしょうか？

②そしてその上でさらに加算を取るものとして、総合実施計画書というものがありますが、こちらは他職種で共同して作成し、その話し合った内容や参加職種を記録として残した上で算定が可能となるものです。実施計画書として兼用する場合は説明や署名は医師が行わなければなりません。

文章を読んだ限りでは、実施計画書・総合実施計画書のどちらの要件も満たしておられないようなので、初回に取得できるかどうかではなく、まずは実施計画書の管理から見直すことをお勧めいたします。