1人PTさんこんにちは。
上記の症例なんですが、情報が少なくてイメージが難しいと思います。もちろん個人情報保護の観点からあまり情報を出せないのだと思うのですが、これだけではお答えしづらのが現状です。
まず、足関節尖足位ということは底屈位ではないでしょうか。ＰＴ歴は２０年ほどですが、背屈位－３０°は見たことがありません。
おそらくですが、これだけの情報では皆さんアドバイスのしようがないのではないでしょうか。
私の知識が技術が及ばないだけかもしれませんが・・・。すみません。

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バイザーPT様

お返事ありがとうございます。
そうですね…背屈30°な人はいないですよね。これは底屈位です。

他にどのような情報を提供したらお答えいただけますでしょうか？
個人情報保護方針に触れないようになるべく提供できたらと思うのですが…

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１人PT様
そうですね・・・。我々PTは事前に対象者についてできる限り情報を集めて対応しますよね。現病歴や既往歴、片麻痺の方であれば、Bsステージや神経兆候、痙性の程度、筋緊張等。さらに、対象者の希望やその希望を叶えるためのご家族等の支援力などなどですが。
そこを理解した上で臨床に望まないと医療職である我々PTが介入する意義がありませんよね。
ただ、当然個人情報の観点から難しいですよね。また、文章で伝えることもとても難しいです。こちらは実際には会ったこともない方なのですから・・・。
ただ、CVAの患者様で足関節尖足位が強いということはわかりました。あとはやはりBsステージレベル、痙性の度合い（麻痺側）等の情報がないとまったく想像ができませんのでこの辺の情報は必須だと思います。
ただ、これは私の個人的意見ですので、他の方はもっと少ない情報でも良いという方やさらにもっと情報が必要だという方もおられるかもしれません。やはり我々はアドバイスをさせて頂く手前、適当な回答はできませんし責任も取れません。
それでも、１人PTさんへ少しでも参考になればという想いがあります。できる限りで構いませんのでご検討ください。
私から質問ですが、尖足位はすでに拘縮に近いのでしょうか。Gait Solutionを利用されているということは痙性による尖足と捉えてよろしいのでしょうか。また、油圧により背屈を補助できているのでしょうか。
また、対策として筋力強化を考えておられるようですが、麻痺側で筋力を強化できる状態にあるのでしょうか。
以上の点についてわかる範囲で教えてください。T

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バイザーPT様

1人PTに取っては、このサイトが、自己研鑽の貴重な場になっています。
文章だけの情報提供でどこまで患者像を描けるかといえば難しいところですよね。
なるべく情報を集めて、ここに公開します。

「尖足位はすでに拘縮に近いのでしょうか。」はい。拘縮に近いです。3ヶ月に1回ヒラメ筋にボトックス治療していますが、大きな変化はありません。
「Gait Solutionを利用されているということは痙性による尖足と捉えてよろしいのでしょうか。また、油圧により背屈を補助できているのでしょうか。」はい。痙性による尖足です。油圧による背屈補助できています。
「対策として筋力強化を考えておられるようですが、麻痺側で筋力を強化できる状態にあるのでしょうか。」麻痺側は随意性が回復してきており、座位での腿上げで股関節、膝関節屈筋を鍛えるように考えています。

全体的情報は追って報告いたしますのでしばらくお待ち下さい。

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維持期の利用者様で麻痺側の随意性が改善されつつあるのは非常に良いことですね。発症からどのくらい経過されているのでしょうか。
また、維持期の方に対してどのような介入にて随意性が上がってきているのでしょうか。非常に興味深いです。
一般的に痙性期の麻痺側に関して、筋力訓練が作用するのかは疑問ですが、それは実際に介入されている1人PT様にしかわからないことですのでなんとも言えませんが、ある程度の筋力増強に実用性が見込めるのであればそれは有意義だと考えます。あと、Gait Solutionを利用されているということはactiveでの背屈可動域ほぼゼロなのでしょうか。
また、お聞かせ頂ければと思います。
あまり参考にはならないかもしれませんが、当院のPTにも確認してできる限りサポートさせて頂こうと思います。

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横から失礼します。
3点、気になった点があり確認させていただきたいのですが、
まず初めに、日常的に歩行されている方なのか。そして、転倒や躓きは日常的にあるのか。
次に、toe clearanceが低下している原因は何なのか。
Gait Solutionで背屈補助は出来ているとのことですが、歩行時は常に底屈30°以下で尖足位ということでしょうか。
であれば、踵部補高し、反対側の靴も補高し高さは合わせているという理解でよろしいですか。
両側を補高し、背屈補助があるのにToe clearanceが低下している原因が尖足なのでしょうか。

最後に、今回の躓きの原因がToe clearance低下に由来するものなのか。
例えば、200ｍ歩行という負荷量の問題であったり、立脚側の問題であったり、躓きの原因は様々です。
症状や病歴は個人情報の範疇で難しいかもしれませんが、歩行観察上の問題点や課題は記載しても問題ないと思いますので、もう少し詳しい、歩行観察があるとアドバイスが増えるかもしれません。ご検討ください。

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バイザーPT様
「発症からどのくらい経過されているのでしょうか。」発症から４年４ヶ月です。
「また、維持期の方に対してどのような介入にて随意性が上がってきているのでしょうか。非常に興味深いです。」施設入所が2020/8/20です。維持期で回復したというよりは、入所時、もう歩行ができていたので、随意性というよりも耐久性を伸ばそうとして徐々に歩行距離を伸ばしていきました。言葉が間違っていたかもしれません。
「Gait Solutionを利用されているということはactiveでの背屈可動域ほぼゼロなのでしょうか。」いや底屈３０°で固定しています。あとは靴の踵の補高などを施しています。
バイザーPT様の望まれれるようなPTでありたいと思いますが、現実はなかなかうまくいかないです。
私もPT歴は20年なのですが、途中で精神疾患を患ったりして、PTから離れていたときもあって、学び直しの制度とかそういうものを協会には作っていただくとありがたいなあと思っております。

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Ton様
アドバイスありがとうございます。
１．「日常的に歩行されている方なのか。そして、転倒や躓きは日常的にあるのか。」私自身は日常歩行可能と判断したのですが、今回のようなつまづきを初めて経験して。自走車いすでの移動が現実的なのかと思いました。歩行自立の目安というのがなかなかわからなくて、最後はサビ管件係長の指示でした。普段は自走車いす、杖歩行は週1回160mほど、転倒はなく、つまずきは、今回が初めてです。

２．「両側を補高し、背屈補助があるのにToe clearanceが低下している原因が尖足なのでしょうか。」たぶん、麻痺側を振り出すときの筋力が低下して、時々、麻痺側のつま先が地面を擦るのだと思います。

３．「今回の躓きの原因がToe clearance低下に由来するものなのか。」これについては自分も細かな歩行分析を行ってみないとわからないかと思います。

もう少しお時間をいただけたらと思います。

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バイザーPT様、Ton様、他、ご教示頂けるPTの方々へ

リハビリ時間の関係で平日、当該利用者を評価するのは時間的に難しく、日曜日に私は勤務しているので、日曜日に若干の余裕があり、当該利用者の再評価ができるものと思います。週単位での更新で、期間的にも長くなってしまいますがご了承下さい。

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1人PT様
２０年ほどのキャリアは私とほぼ同じですね。ということは同世代ですね。同じキャリアの方にアドバイスするなんておこがましいことかもしれません。実は私は、運動器や徒手療法、地域リハが専門で中枢系はあまり得意ではありません。ただ、同僚に脳卒中の認定PTがいますので相談してみます。
また、協会の県士会の運営にも携わっていますので、県士会としても再学習のカリキュラム等についても進言させて頂きます。
少しづづですが、全体像がなんとなく見えてきました。ただ、一概に理学療法といっても千人のPTがいれば千通りのアプローチがあるわけで、非常に膨大です。
そこで、誠に勝手ではありますが、私とのやりとりでは、ある程度の定義を決めさせて頂き、そこ以外のことはたとえ多少曖昧であっても1人PTさんの意見が正しいものだとさせてください。もちろん他の方に対してはフリーで構いません。
まず、諸々の諸事情が当然あるはずですので、質問「Toe clearance獲得のための方法」のみに絞らせて頂きたいと思います。
なぜなら、転倒防止の方法はまた別の方法等もあり、これを言えばきりがありません。ですので今回は、Toe clearance獲得が転倒予防のベストな方法であるということを仮定して模索していきましょう。転倒予防の方法は他にもあるのではという方向にならないためです。
そして、１人PT様から得られた情報だけを元にいろいろと考えていくということが1人PTさんの最も知りたい情報なのではないでしょうか。
もし都合が悪ければその旨おっしゃってください。あまりに膨大ですのでポイントを絞らないと私が対応できません。すみません。ただ、もちろん決して、他の方とのやりとりにまでは口を出しませんので。
他のPTの方と交流することで、私自身視野を広げていきたいと考えております。そして、それを共有することで他のセラピストの育成にもつながると思っています。どれだけお役に立てるかはわかりませんがよろしくお願いします。
　

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いささか、歩行観察とはいえないものですが、歩行の特徴です。動画があるので本当は動画をお見せしたいのですが。
歩行分析
１． 矢状面からの観察
初期接地

荷重応答期
　　　　　　ここまでほぼ前足部接地
立脚中期＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

立脚終期

前遊脚期　　やや尖足位のまま振り出し
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
遊脚初期

遊脚中期　　つま先が床に触れることが多い
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
遊脚終期

２． 前額面からの観察
常に重心は非麻痺側下肢とロフストランド杖に落ちている。
↓
頭部から床への垂直線が非麻痺側下肢に落ちている。

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丁寧な情報恐れ入ります。
ひと通り自分なりの解釈にて拝見致しました。
まず、非常に難しい症例ですね。たとえどんなセラピストでも苦労するでしょう。
ここまで読ませて頂いて、ほぼ将来的には自宅復帰はできないと考えます。さらにご本人にその意欲がないのであればリハビリ自体も難しいのではないでしょうか。ご本人に強い復帰意欲がなければ効果もでないはずです。
そこで再度確認なのですが、1人PTさんはどうしても積極介入し、特にToe clearanceの改善を図ることで転倒防止を目指したいのでしょうか。そもそもそういうスレですのでそうなのでしょうが、リハビリがメインの施設ではないですので無理に介入はせず、現状の機能維持を目的に、基礎的身体機能改善（麻痺側の筋力UPが期待できるとのことですので）を図ることで対応するという方法では物足りないでしょうか。将来的にもずっと施設で過ごすのであれば、ほぼスタッフの介助や見守りがあるので、スタッフへのアドバイス等を行い対応するという方法もあるかと思います。老健やデイケアであれば積極介入すると思いますが、週１回での関わりでは限度があると考えます。
　これはあくまでも一つの方法です。もう一度、スタッフさんやご家族さんとも話合いをしてみてはどうでしょうか。
その結果、どうしても介入してToe clearanceにアプローチし、改善させて転倒予防を図ることが最善なんだという結論になればそこからはしっかりと対策を考え、実施していくという方法はどうでしょうか。

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バイザーPT様

詳しいご返信ありがとうございました。

「ご本人に強い復帰意欲がなければ効果もでないはずです。」

そうなのです。リハビリには一応、取り組むのですが、自主トレ等、指導してもやってくれません。

「将来についてのビジョン」を聞いても、失語と高次機能障害によって明確な答えが出てきません。

「そこで再度確認なのですが、1人PTさんはどうしても積極介入し、特にToe clearanceの改善を図ることで転倒防止を目指したいのでしょうか。そもそもそういうスレですのでそうなのでしょうが、リハビリがメインの施設ではないですので無理に介入はせず、現状の機能維持を目的に、基礎的身体機能改善（麻痺側の筋力UPが期待できるとのことですので）を図ることで対応するという方法では物足りないでしょうか。将来的にもずっと施設で過ごすのであれば、ほぼスタッフの介助や見守りがあるので、スタッフへのアドバイス等を行い対応するという方法もあるかと思います。老健やデイケアであれば積極介入すると思いますが、週１回での関わりでは限度があると考えます。」

ここは障害者支援施設でリハビリは主役ではありません。週１回の訓練でそれは無理な話だと思います。転倒防止は、1人にさせないことを徹底させれば可能だと思います。ここでは、本人のやりたいこと、生活、活動、参加が主です。

バイザーPT様が提案された案に全面的に賛成します。安全を最優先に現状維持を目的に、筋力や可動域など基礎的な機能訓練を週1回行うのが良いと思います。そして歩行は転倒に備えて、利用者の体の一部を支えるくらいにして行えば、いざという時も対応できると思います。普段独歩はありません。実用的な移動手段は車いす足漕ぎです。

「これはあくまでも一つの方法です。もう一度、スタッフさんやご家族さんとも話合いをしてみてはどうでしょうか。」

奥様が仕事に育児に追われ、正直、旦那のことまで気にかけていられないのです。実は、私も1回しかお会いしたことがなくて、話し合いのためだけには、来設してくれないと思います。しかし、その時間もないのです。スタッフともう1回話し合っていきたいと思います。おそらく一生の問題ですので。
詳しいアドバイス有難うございました。1つの方向性として大いに役立ちました。

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大したお役に立てず申し訳ありません。
諸々の現状を考えるとそれがベストなのかなと思いました。
同僚のCVA認定PTに話を聞きましたが、もしどうしてもToe clearance獲得を目指すのであれば、
Toe clearance獲得に最も重要なことは足関節背屈だとことでした。GS装具の調整が有効なのではとも言っていました。
私はさらに膝関節屈曲も非常に重要な要素だと考えています。
一般的に平地歩行のToe clearanceは、歩行遊脚期の股・膝・足関節の複雑な相互作用によって作られています。
「片麻痺患者の歩行では、尖足や下垂足といった遊脚期の下肢の屈曲運動が障害される一方、骨盤挙上や分回しと言われる特徴的な運動を呈します。これらの運動は、下肢の屈曲運動の減少を補ってToe clearanceを確保するための代償運動」であると解釈されています。
つまり遊脚期下肢、体幹動揺、立脚期下肢のバランスなど、さまざまな要素が関係しています。
よって代償運動の分析から、下肢末梢から中枢である骨盤や体幹までの連続的な歩行動作を捉える必要があると思います。その上で足関節背屈に関与する前脛骨筋を中心に長趾伸筋、長母指伸筋などの筋力UPを図っていけば良いかもしれません。

〈参考文献〉
1)相馬正之：歩行時のToe clearanceと足趾把持力について-転倒予防の観点から-.Japanese Journal of Health Promotion and Physical Therapy Vol.6,No.1:1-7,2016
2)松田文浩・他：脳卒中片麻痺のToe clearance獲得戦略.Japanese Journal of Rehabilitation Science.2016
その他、資料、文献
「脳卒中片麻痺患者に対する膝関節屈曲アシスト装具の効果」 *　相本啓太1）・ 太田 進2）・
「脳血管障害片麻痺歩行の麻痺側立脚期における短下肢装具背屈制動の効果」　岡田　豊ら
「脳卒中片麻痺患者の内反尖足に対する足部ストレッチング手技の主成分分析」　山田　南欧美ら　
「脳卒中片麻痺患者における歩行時内反尖足の出現に影響する因子」　村上　忠洋ら
２）の文献は非常に有用的だと感じました。

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バイザーPT様

今回のケースを通じて、障害者支援施設での1人1人の生活期のリハ目標を意識していないと、どう生活したいか？を明確にセラピストが意識していないと、リハプログラムが画一的になってしまうように思いました。
Toe clearanceについて、色々と勉強になりました。
先生が、挙げられていた２）の文献は、私も持っているので、もう1回読み返してみたいと思いました。
今回は本当にありがとうございました。
ご縁がありましたら、また、ぜひよろしくおねがいします。

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