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カテゴリ:制度・診療報酬(令和4年以降)
閲覧数:2813 2023年08月26日 [更新] 修正 削除 不適切申告
権限がありません
修正履歴
7:マツボ更新日:2023年08月26日 15時21分
6 への返信
スモッカ1090様
電子保存の3原則のご説明、参照web分かりやすく、とても参考になりました。電子署名、タイムスタンプ等検討したいと思います。
貴重なご意見ありがとうございました。
6:スモッカ1090更新日:2023年08月25日 15時47分
電子化カルテを使う場合に知っておく必要のある「電子保存の3原則」
真正性
電子データは紙データと異なり、データのコピー、削除、上書きによる改変が容易にできてしまい、原本と写しの区別がつきにくく「改ざん」や「なりすまし」の恐れがあります。
そのため、いつ、どこで、だれがカルテを記録し修正を行ったのかを分かるようにしておく必要があります。
「真正性」の原則は作成されたカルテが虚偽のないものであることを保証することです。
基本的事項として
作成責任の所在を明確化しておくこと
権限がないものが勝手に入力できないようにしておくこと
外部からの侵入を防ぐセキュリティ対策を行うこと
入力履歴、操作記録の監査、教育を行うこと
となっています。
第三者から見ても虚偽入力や書き換え、消去といった「改ざんをしていない」ことが明確で、防止につとめているようすが分かるということが大切です。
見読性
電子カルテの閲覧は、医師や看護師など医療者が見ることはもちろん、患者や家族に見せる機会もあります。
さまざまな場面で見る・見せる機会があるため、必要な情報を必要なタイミングで見る・見せることができるようになっていなければいけません。
「見読性」の原則は、「診療に用いるのに支障がない」「監査などに差し支えない」程度に内容が分かるようにしておくよう措置を講じることです。
保存性
「保存性」の原則では、保存すべき期間中に真正性や見読性を保ち、復元可能な状態で保存すること、すなわちデータの破損や消去を防ぐ対策を講じることです。
たとえば、不適切なソフトウェアの使用を禁止したり、こまめなバックアップを行ったり、機器の不具合にはすぐに対処するなど、常に最良の状態で保存されるよう注意する必要があります。
外部業者に、データをしっかり保存しているか確認してもらうことや改ざん防止などの実施も、保存性を担保する内容に含まれます。
単にスキャンしてPDF化した文章は、あくまでも参照情報であり、原紙とは認められません。そのため原紙として電子的に保管が認められるようにするためには電子署名・タイムスタンプを用いるという方法があります。
電子署名・タイムスタンプを用いれば、電子的に保管が認められるため、旧紙カルテは不要となるというわけです。
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/10/dl/s1022-12g_007.pdf
これを参考にされると良いと思います。
5:マツボ更新日:2023年08月20日 12時04分
3 への返信
ファーレ様
経験をふまえた御回答ありがとうございます。
やはり、紙媒体での保存は、望ましいと受け取りました。
各種監査、カルテ開示等は頻度としてはごく少数ですが、念のため現行どおりにしようと思います。
貴重なご意見ありがとうございました☺
4:もうすぐ登録理学療法士更新日:2023年08月19日 10時42分
医療機関においては保存期間は療養担当規則をベースにスキャナや電子管理は通知やガイドラインあたりに準じてになりますよね…。それぞれの合意や各部門やスタッフの理解が甘いと一気に煩雑な手順やリスクがあるものになるよなと管理してて思います。
適時調査の方の担当問題もありますしね(´;ω;`)
3:アシュ更新日:2023年08月19日 10時03分
悩ましい紙媒体の保管問題ですね。
5年ほど前に監査があったときに、「スキャナ等の情報のみに限定するのは、電子情報と紙等の情報が混在することで、運用上著しく障害がある場合である。一方で、電子化した上で、元の媒体も保存することは真正性・保存性の確保の観点からきわめて有効であり、可能であれば外部への保存も含めて検討されるべきであろう。」と指摘されたことがあります。それ以降、紙媒体もセットで保存しています。
2:たこ焼き更新日:2023年08月18日 17時03分
デイサービス勤務のPTです。
電子化・簡素化・脱印鑑等が言われていますが同じく紙媒体での保管です。
どうにかならないのか、この掲示板を通して皆様のやり方を教えていただきたいです。
1:新人管理者更新日:2023年08月18日 14時17分
うちも電子カルテを使用していますが。スキャニングして電子カルテに張り付けています。
原本といいますか、コピーといいますか一応ファイリング保存しています。
コピーの保管なのでスキャニングでいいと思うのですが、一応ファイリング保管もしています。
同じくもっと簡素化できないか悩んでいます。
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