T.T様への返信

これはそもそも電子カルテないしオーダリングシステムの導入施設なのですかね？ご記載の水準の病院ですとまだそれなりの数が入ってなさそうな認識なので、前提となる部分が分かりかねました。
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000938782.pdf

以下はそれぞれ電子化はされていると仮定して考えます。(それでも運用管理規定やデータフロー図などを見ないと分かりませんが)

>医師の代行入力という形でリハオーダーを飛ばしてリハを実施しております。
→質問文の後から2のコメントで出てきた情報ですが、代行入力という単語が医療情報システムの安全管理ガイドラインや法令の水準の認識でいいなら、上記の業務とデータフローを当て込むなら

> 医師の診断名がないのに、リハ算定している
→この解釈はそもそもデータ上はあてはまら無いのでは無いでしょうか。前述の水準で考えると承認して医師の診断がついてると思われますので。そうなるとレセプトのエラーは出ない気がしました。念の為ですが、良い悪いの話では無く、あくまで医療情報システムの構造としてです。

また、一応PT様の仰るエラー自体もレセコン、電子カルテ、リハ部門システムやオーダリングで何を使っていて、どのようなアーキテクチャの構成かにも結局よるのでないかなと。私が詳しく無いのもあり、T.T様の質問文の記載の情報だけでは分かりかねました。病院ならその後に医師事務作業補助者の介入等も無いのか気になった部分です。

> 監査も大丈夫だったからそんなに気にしなくて良いよ
→こちらのコメントも疑問がありまして、行われていたのも本当に監査ですかね？念の為ですが立入検査とか適時調査あたりとかと混ざって無いかなと感じました。何かによって見る点が変わりますので、その点の記載が無いと第三者には分かりかねるなと。

> どのように上司に伝えれば良いでしょうか。
> 法令遵守ができていない状態ですので、なんとか改善したいと考えております。
→仰る通り法令遵守は大事なので、まずは法令の理解や正しい単語の整理や記載から皆でやっていくことなのかなと思いました。e-Govで法令を調べるのも良いですし、理学療法管理学の教科書とかもあるでしょうし。

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一応PT様

お答えいただきありがとうございます。
当院に20年以上勤務している先輩PTに質問したところ、医事課からは何も言われていないとのことでした。
例で挙げていただいた通り、肺炎でリハを実施する場合も、それらの根拠となる画像所見や医師による肺炎の診断等、一切ない状態です。リハ職員が勝手に診断をつけて、医師の代行入力という形でリハオーダーを飛ばしてリハを実施しております。

レセプトのPCでエラーは出ていないようです。
なんでも、この状態を20年以上続けており、監査で指摘を受けた事がないので気にしたこともないようです。
法令遵守ができていない状態ですので、なんとか改善したいと考えております。

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その通りであれば、かなり問題ですが
医師の診断名がないのに、リハ算定していると　医事課から問題提起されませんか？
例えば肺炎でも、カルテの”肺炎”の記載、画像所見＋薬剤投与、発症日が無いと　オーダー出してもNGになります。

画像があって、脳梗塞としてリハしよう！となって入ったとしても、レセプトのPCでエラーが出ると思います。

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