いい悪いは別として厚生局へのリークは病院に処罰がある前提でしょうから、大きかった場合当然自分も処罰の被害にあいます。（給料減や閉鎖など）辞める前提でしか使いにくい方法でしょうね。

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14 への返信

やっぱり、完全にアウトですね。極めて悪質だと言わざるを得ません。
不正請求や虚偽記載の罪をかぶらないように、あくまでも上司の指示でやっているという証拠を持っておくことをお勧めします。
そんな上司さんですから、何かあれば「部下が勝手に…」とか言って逃げないとも限りませんからね。

病院幹部のコンプライアンス意識が正常であれば、内部告発しても不利益を被ることはないと思いますが、どうでしょう…
厚生局などにリークすれば解決はするでしょうが、病院自体のダメージが大きくなりますし、立場も危うくなるかもしれませんし…

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12 への返信
根本的な問題は課内のマネジメントだと考えていますが、早急に改善したい点としては個人の仕事量です。
家庭のことを考えると日頃から残業ありきの状態は避けたいと考えています。

上司からは「ベッドサイドの人は週に1.2回でいいから、そんなに毎日やらなくても大丈夫。ベッドサイドでやってると同時介入できないから終わらなくなるんだよ。」と言われました。
病棟からもベッドサイドリハをあまり行わないリハスタッフに対してのクレームがきていますが聞き流されてるのが現状です。

そのため、自分達の立場が守られるためにもベッドサイドでリハを行わないよう求めるのであれば、医師や病棟にスタッフ不足にて手が回らない旨を周知して頂くよう依頼しましたが、渋られて聞き流されている現状です。

皆様のアドバイスを参考に数値で表せるものを徐々に作成させて頂きます。

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11 への返信
複数人リハ介入と算定に関しては、時間をずらして算定しています。リハビリ室にいた時間だけ算定するようなこともあり、一対一の時間が5分程度であっても1単位請求していることはザラにあります。

人事、労働組合に相談や現状の解決が得られるよう相談し始めさせていただきましたが、現在の上司が変わらず同じ地位であるかと思うと本当に改善できるのか不安です、、

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10 への返信

> 言い合いになるのはあまり望んでいませんが、論点がズレそうだったので言わせて頂こうかと思いまして。

とんでもないです！私の文章力の問題と思いますが、真意としては後述の通りですがどうやらそれぞれ伝わったようで幸いです◎

それでは修正の方、させていただきます。
ご指摘ありがとうございました^^

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大変なご苦労をされていますね。ご相談の件ですが、こうしろうさんが一番解決されたい問題は業務量の改善でしょうか？上司のマネジメントによって生じている部門全体の問題でしょうか？単一の問題ではありませんが、こうしろうさんご自身に関するものを第一とするのか、部門全体の問題を第一とするのかで取るべき手段は大きく変わってくると思います。もちろん後者を解決することで個人の問題も解決すると思いますが、労力的にも後者のほうが圧倒的に大きいです。

まずご自身の業務量だけであれば、一日18単位を標準として、患者の優先順位が高いほうから高頻度で介入し、そうでない患者は週2程度の介入とするなどの対処をするといった方法があります。根本的な問題の解決にはなりませんが、ご自身の負担をコントロールする最短の手段にはなりますから、心身の負担が大きいのであれば良い方法かもしれません。当然上司や周囲から何か言われるということも考えられますし、患者のために仕事をしたいというご自身の気持ちとのジレンマにもなるかもしれません。

次に上司のマネジメントを含めた部門全体の問題の解決を目指す場合です。現状ではリスク管理やコンプライアンスの問題が生じており、セラピスト一人当たりの負担が過剰だという状況ですね。ごく当たり前のマネジメントをしていれば、人員増加をすることで問題の解決や経営的なメリットが生じることに気づきますし、それを敢えてしないという時点で、上司の方の個人的な理由によるものがあるのかもしれません。そういった場合、上司の方に直接伝えたところで、改善を図るのは難しいと思いますから、さらに上の役職の方に相談をしていくという方法を取ることになるかと思います。
その際は現状の問題点や経営上のデメリット、改善策であろう人員増加をした場合に見込める収益の増加がどの程度なのか等、客観的な数字を用いてわかりやすく説明することが重要です。その上で、病院として改善が必要だと判断した場合は、現状の改善が見込めるかもしれませんが…

いずれにしてもこうしろうさんの立場を保ちながら、問題の解決を図るというのは簡単なことではなさそうですね。特に長年の慣習や文化、組織内の関係性というのは外からすぐに変えられるものではありませんから、再度転職するというのが一番楽かもしれません。

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7 への返信

聞けば聞くほど、20年以上前にありがちだったリハ部門が思い出されます。
ベッドサイドこそ大事な患者さんだっているのに…
残念ですね。

トピック本文には、「複数人のリハビリを同時に行なっている」と明記されていますので、その運用でリハビリテーション料を算定している場合に限っては、不正請求がなされているといって間違いないと思います。
算定していなければいいんですけどね。ルールとしては。

ちなみに、多くの方はご承知とは思いますが、3人同時に並べて1時間、それぞれ個別リハをちょいちょい（例えば10分＋10分＝合計20分×3名＝1時間）やったからといって、それぞれ1単位取れるわけではありません。10分＋10分はダメで、連続して20分でないといけないはずです。

仮に、複数人同時に行った場合も疾患別リハを請求しているとして、今まで問題になっていないということは、集団対応なのに個別に見せかけるため、実際の時間とは違う時間にやったように見せかけるために、記録を改ざんされているのではないでしょうか。

いやいや、もし私の想像通りであれば、患者にとっても職員にとっても、とんでもないブラック病院です。

上司の方が運営側（人事？）に増員要請していないのも、「これでいい」と思っている証でしょうね。

診療報酬の算定、労務管理、その他ハラスメント等、問題点を整理して、証拠や証言を集めて、こうしろうさんの立場に支障がない範囲・方法で、然るべきところに訴えかけていくしかないように思います。

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5 への返信

言い合いになるのはあまり望んでいませんが、論点がズレそうだったので言わせて頂こうかと思いまして。

>>担当患者数が25人いるため複数人のリハビリを同時に行なっている
>この一点のみ、かなりコンプライアンス上の問題ぽいと思いますが、廃用の方や地ケアについては運営上そうなるのはある程度は一般的ではないでしょうか。
↑
と書かれていましたので、真意はさておき、おそらく誰が見ても、「廃用リハや地域包括ケアで複数人のリハを同時に行っているのはある程度一般的」という理解になるのではないかと思いましたので、誤解のないように…と言わせて頂きました。

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2 への返信
ご意見ありがとうございます。

そうですね、25人も担当がいれば1人2人は体調不良や検査等でリハビリができない患者様がいます。
ただ1日で23人介入することはあります。
上限を超える場合は算定を落とさないことで対応しています。

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3 への返信
ご意見ありがとうございます。
「目上の人への態度がなってないんじゃないの？」みたいなことは平気で言ってくるような上司ですので、同僚や他職種からも浮いている存在です。
同僚、他職種とも連携をとりつつ対応していきたいと思います。

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4 への返信
ご意見ありがとうございます。

適正人数の計算方法ありがとうございます。
急性期と地域包括ケア病棟を有していますので18単位を目標とし、平均1.5〜2単位として計算してみたいと思います。

リハ中の転倒があった場合にはインシデント、アクシデントとして報告はありますが、職員の不注意や立ち上がりそうな患者に対して抑制帯を使わなかったことに対して反省点が挙げられるのみです。
複数人同時に介入していることに対しては暗黙の了解もしくは他職種へ報告していない状況です。

上司からは「みんな忙しいけど工夫してやってるんだから、わがまま言ってばかりじゃだめだよ」と言われます。
ちなみに上司はリハ室に連れてこれるようになってからがリハビリで、ベッドサイド介入は基本週2〜3日しかしない。
病態把握などは特に行わず、感染対策が必要なく車椅子に乗ることができればリハ室対応とし、車椅子に乗れない場合はベッドサイド対応とする方針です。

管理職からも「人事課から人は増やせないって何年も言われてる」と言われてきましたが本日服務課と面談をした際に「ここ数年リハビリからの人員補充依頼はきていない」との返答を頂きました。

残業から関しては当初はできないとの話でしたが、申請をしているうちに可能となっています。
ただ、自分よりも立場の弱い(若く意見が言いいにくい)人は「なんで残業とってるの？」など聞かれることはあるとのことです。

算定上限に関してはカルテ記載のみをして算定を落とさないことで対応しています。恐らく課長の独断であり経営陣にこのような情報は届いていないかと思います。

課を超えた相談や厚生局へのリーク等も参考にさせていただきます。証明できるよう証拠を集めたいと思います。
ありがとうございます。

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1 への返信
ご意見ありがとうございます。
病院経営形態に関しては病院特定につながる可能性もあるため控えさせて頂きたいと思います。
ただ、リハのみからの意見で採用人数を決定するのは難しい印象です。

地域包括ケア病棟に関しては月〜土でリハビリを行なっており、土曜は時間外手当をつける形でPT.OT合計で2〜3名程度出勤し対応しています。

施設基準としては心リハ算定はできません。
脳血管、廃用、呼吸、がん、摂食嚥下などであり
集団リハが可能な算定は特にありません。
POCリハも基本的には実施していません。

やっていることは同じかと思いますが、いわゆる集団リハというよりは、同じ時間にリハビリ室に来ていただき別々の内容のリハビリを行なっています。
同時に3.4人担当患者がリハ室に在室しているので、リハ内容を自主トレでできるようなものや、エルゴを漕がせている間に歩行訓練などの側にいないと転倒リスクが高い、細かい指示ができないものを行なっています。

同機能形態の病院との比較の件参考になりました。
上司に提案できるよう調べてみたいと思います。

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4 菜梨への返信

“ある程度一般的”について

申し訳ないです。私の文章力の課題かさっそく誤解を生んでしまっているかもしれません。
複雑・簡単世代の大ベテランのご先輩に平成生まれが意見させていただくのも恐れ多いのですが３点ほど念のため、追記させていただけますと幸いです。

①投稿中の文面にありますように
>担当患者数が25人いるため複数人のリハビリを同時に行なっている

×→まず、これはコンプライアンス上の問題です。基本的に無いです。
　（ぽい）としたのは施設基準によっては心大血管リハや精神科作業療法、短時間デイも混ぜてる時間帯などの可能性が残されていないでしょうか。あとは介入しているだけで疾患別で算定しているとは書いてないので外来の物療、POCリハや外来の自主トレ・42条施設あたりも浮かびました。これらなら“ある程度一般的”に複数人見る可能性が出てくると考えました。

もちろん転倒のある現状は間違いなく問題であり、好ましくないです。
＞集団対応で単位を取っているようなら、コンプライアンス上の大問題です。
「手段対応で単位を取ることが大問題」とまではさすがに言い切れる情報量の開示ではないと私は考えたのが菜梨様との相違点です。質問者がPOSのどの職種か、ご本人が関与していて起きた転倒かも私には経験が浅く、それぞれ読み解けませんでした…

つぎに、上記を前提に残り２点は何がどう“ある程度一般的”かについてです。

②高齢の方
＞高齢の廃用やフレイルを呈した患者に対しても都合上1単位しかできず、
１療法士が25～30人の担当であれば現実のリハ介入が“ある程度一般的”にそうならざるを得ないと考えます。そのため、後半で人員増か担当を絞ることを提案した次第です。現スタッフ数で今の方法では難しいでしょう。
増員の手にせよ病床コントロールや管理職への発言権をつけるにせよ、母体による運営状況・病院機能は考慮しなければならないでしょうし初めの質問はその意図です。大前提に定数などあれば現実的に増員は極めて難しいという考えだからです。

③地ケア
＞地域包括ケア病棟の患者に対しては１日３単位以上のリハビリを提供することは困難であり、
なかなか３単位、６単位と入るのは医療経営上厳しいので、平均２単位程度にコントロールされるのが“ある程度一般的”ではないでしょうか？
勿論、POCリハや病棟平均ですので対象者や入棟日数で単位数を変えるなど期間で柔軟に対応する余地はあるでしょうしそうするべきです。しかし、現実的には私の周囲では比較的一日２単位平均目標はよく聞きます。
そもそも担当者が５日介入で３単位なら一週間で15単位なので、日割りにしたら“ある程度一般的”な地ケア病棟のリハ単位になる可能性もまだ残していないでしょうか。まさか、現状の担当数で地ケアのPO担当や代診を依頼して休日もリハをしている(できる)とは思えませんでした。回リハも恐らく無いようですし。こちらもそのためひとまず労働量・労務などの条件を細かくお聞きした次第です。他にも残業の支払いについても36協定やみなし残業制かも残りますし。あとは労働組合のあるケースもあるでしょう。

以上の３点が理由です。勿論、それぞれ菜梨様にとっていずれも
＞「ある程度一般的」であってはいけません。
にあたるのかもしれませんが、私は上記の理由から一連の可能性を考慮すると否定を言い切るまでにはまだまだ経験値が足りず、書けませんでした。

返信する なるほど！そう思う9 違反申告

適正な受け持ち患者数と職員数というのは病院の状況によると思いますが、1日18単位を前提に、例えば回復期のように1日3単位以上やるべきとしたら、受け持ち患者数は6名以下ということになりますし、急性期で平均1.5単位やるべきとしたら、12名が患者数ということになるでしょう。
これを逆算していくと、適正な職員数は出てくると思います。

そんなことより、集団対応でリハ内容不十分で事故も多発なんて、きちんと管理されたリハ部門とは思えません。
簡単・複雑の時代（20年以上前）をそのまま続けている印象があります。
複数名の患者を同時進行で実施できていた簡単は集団（同時に3名まで）になり、それも廃止され、今は簡単なものは基本診療料に含まれる（出来高算定できない）ことになっています。
今のこの制度になったのはもう15年も前です。
今も集団対応で単位を取っているようなら、コンプライアンス上の大問題です。
個別でないと算定できないことは容易に調べられますので、患者からの訴えがいつあってもおかしくないと思います。
これは、ここのコメントの一部にあったような「ある程度一般的」であってはいけません。（広く誤解を生むようなコメントは削除されてはいかがかと思います）

またそれ以上に患者さんの安全管理やリハの質にも問題があるように思えます。
その上司の方、「俺は同時に5人診れる」「昔は1日40人の患者を診た」なんて自慢するのでしょうか。
私もそういう時代に育ってきましたが、それが良かったなんて全く思いませんけどね。

上司の方が20年前で時が止まっていて話も聞いてくれないようなので、こうしろうさんの立場に支障がない範囲・方法で、その上の事務長や院長などに訴えても良いでしょうし、厚生局などにリークするという手もあるでしょう。

残業時間も多いようですが、上限を超えることはないですか？きちんと手当は支給されていますか？「カルテは残業じゃねぇ」とか言ってサービス残業させられていませんか？
労働上の問題で何かあった時に事実を証明できるようにしておくことも、無駄ではないと思います。

返信する なるほど！そう思う19 違反申告

どう算定しているのか分かりませんが、2～3単位実施すべき患者の多くが1単位となっている場合、誰も得していない気がしてなりません。
セラピストを増やして、1患者にかける時間を増やして必要なリハをしっかり行う方が、経営的にも患者的にも有益な気がしますが、実際の患者層や流動性などが分からないとなんともいえません。患者数や患者層など、過去のデータに基づいて様々なケースでの人件費と実施単位数を試算すると良いかもしれません。忙しく働いてるオレカッコいいとか思っちゃうような上司だと話になりませんが、リスクがーとか、患者の満足度がーとか、リハビリとはーといった抽象的な話ではなく、科の売り上げはupは科長の評価につながるので、具体的な利を示せば動くかもしれません。ただ、「最近入ってきたクセに何を偉そうに意見してくれちゃってるわけ？」みたいなパワハラタイプだと面倒なことになるかもしれないので、他のスタッフの意見も聞きながら外堀を埋めつつ、少しずつ進める方がいいと思います。

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毎日患者に3単位行う場合、一週間でも108単位までしか取れない以上、１日に最大でも７人程度しかリハは出来ないことを考えると、
１日に２５人は不可能かと、、、(１日も最大２４単位までですし)

返信する なるほど！そう思う9 違反申告

病院の法人格や経営形態は何でしょうか？
(普通の民間病院ならスルーしてください。そうでないなら人数はリハのみで決められないことが多いと考えました。)

>担当患者数が25人いるため複数人のリハビリを同時に行なっている
この一点についてはかなりコンプライアンス上の問題ぽいと思います。

廃用の方や地ケアについてのリハの運営は現在の仕組みでそうなるのはある程度は一般的ではないでしょうか。※あくまでここまでの情報を読んだ限りの印象です(12/26追記)
事情が全ては分かりませんが取得単位数は1日や月間では何単位で勤務日数は何日くらい？１日何人くらい見るのでしょう？もし、出勤日あたりの単位取得率が低いなら上げる余地はありますが、すでに高いなら残業が避けにくい気が、、、

残業を減らしたい場合、とりあえずパッと浮かぶのは担当を減らして病院全体のリハ介入する人数を絞り密に関わるとかしかないかもしれません、、、
介入の有無をなんらかの基準で明確に今以上にスクリーニングして担当数を減らす。担当数を減らさないならば廃用の方の介入を無くしたり、あとは地ケアの方も2単位平均ぎりぎり(1日3単位なら週5介入で15単位とか)やお好きではないかもしれませんがPOCリハ推進にするかなどです。

限界はあるとはいえ公開データや論文から同機能・同規模の病院並べて配置人数比べてみたりするのは検討には必要と思います。場合によっては単位数も出来るかも、、、？

意見や想いは分かったので、解消方法や数字としての根拠があるとより実現できそうと感じたため、無役職の経験10年未満のPTの思い付きながらなんとなくそれぞれ羅列してみました。

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