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2018年07月27日: 投稿者：MR

診療時間中の電子カルテ上の実施記録の登録について

お世話になっております。
電子カルテへのカルテ記載時間についてご教示ください。

当院では電子カルテを使用しており、個別訓練実施後に電子カルテへの記録・実施登録を行っています。
今回、当院事務局より業務効率化を図る目的で電子カルテへの記録を個別訓練時間内に組み入れるよう指示を受けました。
事務局へは、個別訓練は２０分以上で１単位が算定でき、訓練の定義としてカルテの記載は入っていないことから、電子カルテへの記録を個別訓練時間内に組み入れることは困難だ（不正請求となる）と説明しました。
しかし、個別訓練時間内にカルテ記載を行ってはならないと明記された通知等がないのであれば、それは可能ではないのかとさらに追及を受けてしまいました。

こちらとしては、何としてでも事務局を説得していきたいと考えています。
関連法規等、個別訓練時間内にカルテ記載を行ってはならないと明記されたものをご存知の方がいればご教示いただければと思います。

また、電子カルテを使用している医療機関の方々で、個別訓練時間内のカルテ記載を施設として許可されているか教えてください。

よろしくお願いいたします。

個別訓練時間内の実施記録の登録可否について

電子カルテを使用している医療機関の皆様に質問です。個別訓練の記録を訓練時間中にやることは、施設として許可されてますか？

禁止されている（51%）
61件

許可されている（18%）
21件

特に指示はされていない（32%）
38件

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閲覧数：11533 2024年01月25日 [更新] 修正削除不適切申告

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ken1193 · Answer 1 · 2024-01-25 17:33:55

不正請求問題が発覚し、リハ中の電子カルテのアクセスは違法のようです。

https://www.sankei.com/article/20180927-GJAFK2DRRFI5VA4ET6MALBOBJE/
＞市によると、リハビリの診療請求は本来、２０分単位で行うが、電子カルテへのアクセス時間を含めて施術時間とした事例や、複数の患者を重複して施術したケースなどが確認された。

PI · Answer 2 · 2024-01-25 17:33:55

4:ititさんに同意。

まさとっとさん、厚生局等に原則をはっきりさせるのは実際簡単です。
が、簡単にオフィシャル回答をされますので、それが公式ルールとなり今度は柔軟な対応は禁止になります。
ご用心を。

まさとっと · Answer 3 · 2024-01-25 17:33:55

「柔軟に対応」できるのが一番だと思いますが、
こういったルールは、
原則をはっきりさせておく必要があると考えます。

結論として
「1単位（20分）の訓練時間に、記録の時間を含んではいけない」
と思われます。　
「思われます」としたのは、我々が決めたルールではないからです。
含めない理由として、
「20分以上個別療法として訓練を行った場合」を一単位と定義されているからです。
記録等は訓練時間に含めません。

実際の運営で大切なのは「原則を知っている上で、柔軟な対応」ではないでしょうか。

itit · Answer 4 · 2024-01-25 17:33:55

なんか、記録と訓練時間に焦点が当たっていますが、実際はもう少し違うのではないでしょうか？

例えば残業代の問題で、
病院「なんでリハ科はこんなに残業代が出ているの？」
リハ「記録や書類作成の時間などです」
病院「記録に時間がそんなにかかるのか？電カルだし、空いた時間に少しずつやれば残業減らせられるんじゃないの？」
リハ「勤務時間はギリギリまで単位取っているので記録の時間は確保できません」
病院「訓練時間に記録しちゃダメとは書いてないけど？」
とか。
こんなやりとりがもしあるのなら、それは訓練時間と記録の問題ではなく、仕事の仕方の問題も入ってくるので、一概に投票で決まる物でもないと思います。

それこそ書いてあるからダメとか、書いてないから良いのような極論をすべき事項ではなく、もっと柔軟に対応すべきと思います。

PI · Answer 5 · 2024-01-25 17:33:55

なんか極論になっていますが、一切ダメだと思われていますか？
事務局側もすべて記録を訓練時間内にやれと言われているんですか？
もともと電カルの施設の方が記録時間は短縮出来ているのであって負担は少ないと思うのですが。
ノートパソコンかタブレット端末なんですよね？

あくまで程度の話であって極論にするとお互いの不利益にしかならないと思うのですが。
厚生局まで話を持っていって白黒つけるとあちらも仕事ですので中間案はすべてダメになると思いますよ。
どちらの回答となっても他の施設の方々にも不利益になる可能性があると思います。
事務局側に極論はやめてください。出来る範囲善処します。でもいいと思います。

でぱす · Answer 6 · 2024-01-25 17:33:55

>当院事務局より業務効率化を図る目的で電子カルテへの記録を個別訓練時間内に組み入れるよう指示を受けました。
事務局へは、個別訓練は２０分以上で１単位が算定でき、訓練の定義としてカルテの記載は入っていないことから、電子カルテへの記録を個別訓練時間内に組み入れることは困難だ（不正請求となる）と説明しました。
しかし、個別訓練時間内にカルテ記載を行ってはならないと明記された通知等がないのであれば、それは可能ではないのかとさらに追及を受けてしまいました。

これらの議論がきちんと書面化されているのなら、責任の所在がはっきりしておりますので、指示に従えばいいかと思います。必要なことをするな、とは言っていないので、これぐらいの要求は飲んでおくべきです。上手くいけば、スタッフを増員出来ます。恐らく、他の部署は、もっとコンプライアンスを犯して、忖度しています。

介護療養型 · Answer 7 · 2024-01-25 17:33:55

お疲れ様です。
内容拝見させていただきました。最寄の厚生局に問い合わせてその結果を事務局側に提示すればよろしいかと思います。このままだと極端な話、ＭＲ様の病院では1単位20分の中で5分訓練、15分記録でも問題無いということになってしまいます。アンケートでは効力が弱いと思いコメントさせていただきました。