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2020年01月07日: 投稿者：板垣　環

難病疾患患者で運動器疾患リハを算定しているが介護保険者の場合、算定日数制限なくリハを継続できますか？

初めて投稿します。
難病指定疾患で外来で運動器リハビリテーションを行っている患者様ですが、介護保険を持っています。
昨年、6月に突然減算され8月からは、運動器疾患リハビリテーション料がカットされました。
国保連合会に直接問い合わせをし、算定日数制限除外疾患でありカットされることはおかしいのでは？と伺ってみたところ、「難病疾患を優先する」という規定はどこにもないです。と言われてしまいました。
そこで介護保険を難病疾患より優先する規定はあるのですか？に対しては返答されませんでした。また、主治医がリハの必要があると認めた場合はいかがですか？と伺っても、「だめです。」とバッサリ言われました。
皆さんのところではどのようになっていますか？
対策などあれば教えて下さい。

閲覧数：5792 2020年01月11日 [更新] 修正削除不適切申告

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ZC6 orz · Answer 1 · 2020-01-11 09:16:44

社会保障制度の原則は、保険優先の考えがあります。医療保険と介護保険にも優先順位があります。介護保険を持っていて、介護保険のサービスで対応可能と判断されれば、介護保険が優先されます。

ZC6 orz · Answer 2 · 2020-01-11 09:16:44

補足します。国保連はこの条文を根拠にしていると考えます。
条文が長いので途中は省略させて頂きます。

健康保険法第55条の２「被保険者に係る療養の給付又は・・・について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第５９号）の六
前各号の規定により保険医療機関又は保険薬局において算定する療養に要する費用の額は、別に厚生労働省が定める場合を除き、介護保険法に規定する要介護保険者等については算定しないものとする。

ton · Answer 3 · 2020-01-11 09:16:44

質問者様のケースは、介護保険優先の話ではなく、月13単位以内のいわゆる維持期リハについて、外来患者には認めないというものを、通常の疾患別リハで算定する指定難病や改善が見込まれ医師が必要を認めた場合（レセコメント付）に当たる外来患者は対象外であるかどうかという話だと思います。

これまでの改定の流れを知っていれば、当然、月13単位を超えて疾患別リハを算定できる場合は対象外であると考えられ、「保険診療の手引き」にも同様の内容が書かれています。
ちなみに、維持期・生活期リハビリテーションの定義は、以下に書かれています。
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000486952.pdf
条文があまりにも簡潔に書かれ過ぎて、上っ面しか見ていない保険者が都合のよい解釈を出しているとしか思えません。上記URLと保険診療の手引きなど外部資料を基に話されることをお勧めします。

PI · Answer 4 · 2020-01-11 09:16:44

tonさんに同意。
ただ、基本的に外来リハは廃止して介護保険リハへ移行させたいと言うのがお国の主題目になっていますので裏で厚労省の誘導が国保連にあっているのかもしれません。そうなってくると保険者側もかたくなですのでひっくり返す事はかなり難しい気がします。

スレ主さん今後の情報を引き続きいただけるとありがたいです。