2023-05-14 21:46:57

12 への返信

ありがとうございます。
医師の指示とはかずさんが言われている解釈で違いないと思います。
もともとの質問した内容は皆さんに教えて頂き理解する事が出来たと思います。
言葉足らずですみませんが、ご指導ありがとうございました。

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2023-05-14 21:46:57

11 への返信

まず、ここで出ている医師とはかかりつけ医だと理解していますが、合っていますか？

一番最後の文で
医師の指示のもとケアプランを作成し...とありますが、かかりつけ医が指示をしてケアプランを作成するのではないと思います。

かかりつけ医からの指示でなく、訪問リハのすすめがケアマネや家族にあって、ケアマネがアセスメントを行い、サービス担当者会議を行なってケアプランを立案、変更した上でサービス開始するものだと理解しています。

ですので、ゆとりさんの言われている3つの流れについては、間違いではありませんが、かかりつけ医がケアマネに訪問リハを行ったほうがいいという考えを伝えることはあっても、指示を出すということではないと思います。

指示という言葉の解釈の問題であって、ケアプランをもとにサービス提供されるものとの認識が同じであれば、解釈に違いはありません。

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2023-05-14 21:46:57

10 への返信 ありがとうございます。
訪問リハを開始するかどうかは、医師の指示で行われているのでしょうか？
ケアプランに基づいて開始されるものだと理解していますが、違いますか？

私の解釈では訪問リハビリは
①医師が訪問リハビリの必要と判断し、ケアマネ等に連絡し開始となる
②本人、家族が訪問リハビリをしてほしいと医師へ希望し開始となる
③ケアマネが訪問リハビリを必要と判断し、医師へ相談し開始となる
概ね上記③つの流れが考えられると思っているのですが？
医師の指示の元ケアマネがケアプランを作成し、ケアプランにそってリハビリを提供するのではないのでしょうか？

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2023-05-14 21:46:57

9 への返信

おおむね、それで間違いはありませんが、最初の「訪問リハビリ指示」というところが気になります。

訪問リハを開始するかどうかは、医師の指示で行われているのでしょうか？
ケアプランに基づいて開始されるものだと理解していますが、違いますか？

あと、対面での診療後にリハビリの指示をもらうと思いますが、これは指示書という形でなくても診療録への記載でも大丈夫ですし、リハ職が医師からもらった指示を記載するという形でも大丈夫です。
あと、計画書に記載する継続理由よ見通しですが、医師に確認の上、リハ職で記入しても大丈夫です

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2023-05-14 21:46:57

７，8 への返信
ご指導いただきありがとうございます。

要約すると
訪問リハビリ指示→医師の診察（対面）で3か月間のリハビリ指示を書いて頂く
3ヵ月以上の継続した訪問リハビリの場合→3か月間毎の診察＋計画書にDrの継続理由の記入をして頂く。
必用があればリハビリカンファレンスは必要だが、リハマネ加算を算定していない場合は頻繁なカンファレンスは必要ない

上記でよろしいでしょうか？

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2023-05-14 21:46:57

6 への返信
かずさんのお話の通りです。

この「計画書にDrより3ヵ月以上の継続理由等の記載」というのは、「基本3ヵ月で訪問リハビリを終了させてください。もし3ヵ月で終了できない場合は医師からの終了できない理由や到達目標を記載して下さい。」という意味なので、
訪問の指示書とは全く別物でとらえて下さい。指示書は指示書で作成又は、診療記録を残す必要があります。
　
尚、Drno継続理由の記入は必須ですが、内容についてはそこまで細かく言われないので、毎3ヵ月ごとに変えなくても「転倒リスクが軽減し、デイへの移行を確認できるまで訪問リハビリが必要」や「寝たきり状態にあり、継続的なリハビリにて機能の維持のためのリハビリが必要」など、ある程度長期で使える文面にしておけば連続で使用しても問題ないと思います。

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2023-05-14 21:46:57

6 への返信

継続利用が必要な理由を計画書に記載していれば、対面での診療がなくても、訪問リハを継続できるか？という質問ですか？

算定基準にも書かれている通り、算定できる期限は、医師の診療した日から3ヶ月以内です。
3ヶ月を超える場合は、再度、対面での診療が必要です

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2023-05-14 21:46:57

5 への返信
ありがとうございます。やはり診察を受けて対面での支持が必要そうですね。
教えていただいた算定基準の文言でお伺いしたいことがあります。
24ページ
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が利用者に対して３月以上の指定訪問リハビリ
テーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーション計画書の特記事項欄
に指定訪問リハビリテーションの継続利用が必要な理由、指定通所リハビリテーションその
他の指定居宅サービスの併用や移行の見通しを記載すること。
上記とありますが、3か月以上の訪問リハビリ指示も計画書にDrが継続理由等が記載していれば出来るという解釈でよろしいのでしょうか？

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2023-05-14 21:46:57

Kくんさんが言われている通り、原則、施設医による3ヶ月以内での対面での訪問リハ計画策定に係る診療が必要です。
訪問リハの算定有効期間は、指示を受けた日ではなく、診療した日から3ヶ月以内となっています。
ですので本人のいないところでカンファレンスを行い、そこで医師から指示をうけたとしても、対面での診療をしていなければ、算定できません

訪問リハビリテーション費
(1) 算定の基準について
1 指定訪問リハビリテーションは、計画的な医学的管理を行っている当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師の指示の下で実施するとともに、当該医師の診療の日から3月 以内に行われた場合に算定する。
https://www.pt-ot-st.net/contents4/nursing-care-30/wp-content/uploads/sites/3/2018/01/h30kaitei-kyotaku-ryuui.pdf
22ページ目参照

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2023-05-14 21:46:57

3 への返信
細かくご指導いただきありがとうございます。
①に関してはこちらの説明不足ですみません。主治医は→「訪問リハビリ施設のドクター」という意味でした。

②説明不足ですみません。こちらのマネージメント加算は算定していません。
必須事項の3か月以内のドクターの診察を対面ではなくリハビリ室で訪問リハビリ室カンファレンスを行い、指示を頂ければ継続した訪問リハビリが出来るのか、またはできるやり方があるのか知りたかったです。診察ではなくカンファレンスで状況報告、Drからの指示という流れです。
テレビ電話等も検討しているのですが、訪問先が山奥で自宅内では電波が通じない事が多く電子機器での対面が難しく思っています。
重ね重ね質問して申し訳ありません。ご指導よろしくお願いいたします。

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2023-05-14 21:46:57

2 への返信
①初回訪問リハビリ指示は医療診察外に主治医と面談を行い主治医から訪問リハビリ指示書を書いて頂く。
➡問題ありません。ただ、訪問リハビリだと寝たきりで来れない方もいらっしゃると思うので、ドクターが自宅へ訪問する流れを作るか、お断りにするか決めておいた方が良いかと思います。あと、主治医というか、「訪問リハビリ施設のドクターが診察し、指示ですよね？」
全員主治医変更させるのも問題になるし、主治医へ依頼するのも減算や今後無くなる可能性があるので。

②訪問リハビリカンファレンス等に主治医出席していただき、現状報告、継続した訪問リハビリの指示を頂く。（毎月）
➡マネジメント加算算定しない場合、わざわざカンファレンス開かなくて良いんじゃないでしょうか？
　訪問リハビリで毎月リハカンファは難易度が高く感じており、当施設ではマネジメント加算は算定しておりません。
　何十人もいる利用者様に対し、ドクターが都度リハカンファ参加は効率が悪く、どこの事業所も行っていないように感じます。
　リハビリカンファレンス行うなら、担当リハビリと家族、本人。ケアマネ招集するかどうか（後でFAX）


　必須事項は、毎3ヵ月以内にドクターが利用者に対して診察をして、指示を出す事。診察は、地域により多少異なるようですが、原則対面で診察を行う。
です。

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2023-05-14 21:46:57

1 への返信
ありがとうございます
当院で今考えているのが、
①初回訪問リハビリ指示は医療診察外に主治医と面談を行い主治医から訪問リハビリ指示書を書いて頂く。
②訪問リハビリカンファレンス等に主治医出席していただき、現状報告、継続した訪問リハビリの指示を頂く。（毎月）
③上記②の日程を電子カルテに記入し、主治医の指示の元継続した訪問リハビリを実施していく
という流れで訪問リハビリを実施していこうと思っているのですが、②の継続した訪問リハビリの指示はカンファレンス等のみで行っていいのでしょうか？
※訪問リハビリマネージメント加算は算定していません。

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2023-05-14 21:46:57

医療と介護で診療時間を分ける必要があります。医療診察時の診察は認められていません。
実地指導時にそこを確かめられる可能性があるので、電カルにきちんと分けて時間記載をすれば区分けできるので良いかと思います。
私は、電カルだと毎回患者登録が必要であったり、カルテ1つに情報集約できないと面倒なので、書面で簡易的に作成し医療とは完全に別管理にしています。
なお、ドクター診察の記録は、代筆、スタンプも問題ないと私の地区では確認しています。

先生が診察日ではない日にカルテ記入をした場合は不可なのでしょうか？
➡実地指導時に診察していないのにカルテ書きましたと言ったらダメなのは当たり前です。
　上記を踏まえて、どう上手くやるか、やらないのかは各事業所のやり方次第です。

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