入院患者における要介護被保険者等について

Question

皆様ご存知の通り、入院患者が要介護被保険者等である場合にペナルティーを受ける診療報酬がございます。なんだかおかしいのは解っていても白黒はっきりいたしません。当院では、要介護被保険者等の入院患者であると解っていても当該診療報酬を適応させずに処理をしております。これによる支払審査機関からの査定は、未だありません。ちなみに、当方、九州厚生局管轄でございます。

ひらPT · Answer

10月からでは？
査定減は

でぱす · Answer

>1 への返信

１０月に経過措置が切れるのは、H003-4目標設定等支援・管理料を算定しない場合の減算です。注４の減算は平成２４年度からずーっとあります。

mr.T · Answer

制度自体はH24年からありますが
ザル法というか介護保険と医療保険の照合機関がありません
性善説の下に自主的に介護保険認定の有無を調べて
自主的に減算して請求しなさいということであると理解しています。
はやくマイナンバーなり介護医療をつなげてもらって処理していかないと
入院機関でそうなら監査の甘いクリニックレベルではまず見つかることはなのでは？

でぱす · Answer

>3 への返信

要介護被保険者等確認の義務は、療養担当規則第３条の２で担保されておりますので、性善説の下で自主的に行うことを期待されてはいないようですがいかがでしょうか？

PI · Answer

>4 への返信

こちらの性善説の問題もありますが、患者側の性善説の問題も有ります。
医療保険証の提出は得があるので、提出しますが医療保険下において介護保険証の提出は患者側において必要性に駆られる内容ではありません。
なので、徹底ということにおいてはマイナンバー等が実用化されるまで厳しいものかと思われます。

まさとっと · Answer

医療保険下の施設（病院など）へ入院中の対象者が、「介護保険」の有無などによって「医療保険」の点数に影響を受けるのは、おかしなことです。
何故なら、入院中であれば、医療保険のみの算定であり、介護保険での算定ができないのですから。
しかしながら、「医科診療報酬点数表の解釈」には
「H001脳血管疾患等リハビリテーション料、H001-2廃用症候群リハビリテーション料又はH002運動器リハビリテーション料のそれぞれ注4に規定する減算及びH003-4目標設定等支援・管理料」
について、「外来のみ適用」や「入院は除く」などという文言が無い以上、
「外来、入院ともに適用」しか選択できないと思います。
確かに介護保険の有無を確認することは規程されていますが、支払基金では介護保険の有無を照合できませんので、何の規制もない状態でしょう。
故にレセプトでは査定がないでしょうが、厚生局の立入調査などでは調べられる可能性はあるでしょう。
何故なら「医科診療報酬点数表の解釈」に書いてあるからです。

でぱす · Answer

>6 への返信

「外来のみ適用」や「入院は除く」などという文言が無い、のに、「医科診療報酬点数表の解釈」に書いてある、というのはいったいどういうことなのでしょうか？
「医科診療報酬点数表の解釈」に書いてある、脳リハ留意事項（９）に、注４の減算を適応すべき「当該患者が介護保険法第62条に規定する要介護被保険者等である場合」とありますが、ここで言う「当該患者」が、その前にある文の「入院中の患者以外の患者」を指すものでは無いという説明がつきますか？
また、厚生局が立ち入って何を見るのですか？

＞５　への返信

そんな患者は滅多にいないものとして運用しております。

PI · Answer

>7 への返信

当院では、各職種集まった際介護保険証の確認の話し合いをしましたが、医事課には隠しているご家族がまあまあいるのでどうするべきかというお話になりました。

ご参考までに。m(_ _)m

でぱす · Answer

>8 への返信

貴施設の医事課が「隠している」としている根拠を何か伺ってはいないでしょうか？

ＪＣ · Answer

でぱす様に質問です。

入院中の要介護認定者に対して、当該診療報酬を適応せずに算定しているということですが、
算定上限日数を超えた患者様に、以前からの90/100も今年の4月からの60/100も適応せずに算定しているということですか？

ゴルフ · Answer

厚生労働省の告示や留意事項の文章をどう解釈したらいいのか悩むときは多々あります。
私の解釈として、脳血管リハ料の（９）に書かれてる内容は、
また、当該患者が・・・は、1文目の標準的算定日数を超えた患者については・・・にかかっており、2文目のなお、その際・・・のみあえて「入院中の患者以外の患者」と対象を絞っていると解釈しています。
おそらく、大半の方がこのように解釈しており、すべての文章に「外来のみ」や「入院は除く」といった文言は入らないと思います。
また、管轄は違いますが、以下のような資料もあり、現状では入院、外来ともに適応するものだと考えています。

http://www.kopta.net/pdf/h280414_iryou_shinryou.pdf#search

まさとっと · Answer

7の方へ
私の書き方がまずかったですね。「書いている」ではなく「書かれていない」です。

その他については、11の方の説明の通りです。

PI · Answer

>9 への返信

他の部署は把握していたり、担当ケアマネージャーが来られていたりする場合で、医事課が毎月介護保険証の提出要請をしてもご家族等が提出されない場合。

みやもんた · Answer

平成28年度診療報酬改定における 「維持期リハ」 「目標設定等支援・管理料」Q&A等をまとめてみましたので、参考にしてみてください。

http://matome.naver.jp/odai/2147332464226971301

でぱす · Answer

>10 への返信

その通りでございます。査定はありません。

>11 への返信

下記資料P182の「入院中の患者を除く」はどう説明します？
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000112306.pdf

>12 への返信

ありがとうございます。引き続き御意見よろしくお願いいたします。

>13 への返信

提出要請に対して「交付されていない」や「認定を受けていない」と言ってくるということでしょうか？

>14 への返信

他の情報も含め、大変お世話になっております。

ＪＣ · Answer

>15 への返信

でぱす様、ご返信ありがとうございます。

当院では、基本的に入院時に介護保険証の提出をお願いしているのですが、なかなか提出していただけない患者様も中にはいらっしゃいます。
13単位以内で実施している患者様は確認が取れ次第、減算にて算定をしていますが、減算していない期間が生じてしまうこともあります。

先日、その減算していない期間について指摘がありました。
ある患者様1名を名指しで「介護認定を受けているにも関わらず減算されていない期間があるのでは？」といった内容でしたが、最終的には自主点検にて他にも同様のケースがなかったのか、調査した上で自主返還するように、とのことでした。

正直、過去の実績を調べたところで、介護認定の有無は今さら分かりませんし、医療費を削減しなくてはいけないにしても、医療機関がなぜそこまで介護保険に振り回されなくてはいけないのか、いささか腑に落ちない気もします。

でぱす様と私(東京)のように、地域によって行政の対応が全く異なっていることに少々驚きましたので質問させていただきました。

でぱす様も、査定・指導にはご用心くださいませ。

ちなみに、調査をしているのは国の会計検査院で、そこから都道府県の福祉保健局等に連絡が入り、施設に通達が来る流れになっているようです。
ご参考までに。

でぱす · Answer

>16 への返信

減算していなかったのを後から減算し始めるとそうなると思います。当院での対応とは異なりますので、これを、同じケースにもかかわらず地域によって対処が異なるとしてビックリされることは無いと思います。
貴施設では、要介護被保険者等の入院日の初診料はどう取り扱ってますか？

ゴルフ · Answer

>15 への返信

でぱす様

その資料は、骨子案ですよね？
確かに私もその内容で事を解釈していましたが、
結局、告示、留意事項ではひっくり返された感じになりました。

今回の色々な混乱のもとになっている資料には間違いありませんが、
あくまで骨子案なので・・・。

PI · Answer

>15 への返信

いいえ。わかりました。とお返事だけされて持ってこない場合が大半ですね。
保険証提出の強制権は無かったと思うんですが。
そこまで言われると、患者側に罰金や犯罪などにしていただかないと無理ですよね。

でぱす · Answer

>18 への返信

あの資料P183にある具体的な内容と、告示された内容は同じである為、ひっくり返ったというよりも、もともと入院患者が影響を受ける事項では無かったものと考えるのが妥当だと思いませんか？

>19 への返信

「認定を受けていない」や「交付されていない」と言ってこない限り、患者側の落ち度を確定できないと思います。

ＪＣ · Answer

>17 への返信

たしかに、でぱす様の仰る通りで、途中から減算すれば指摘を受けるのは当然ですね。

質問返しで大変申し訳ありませんが、要介護被保険者等の入院日の初診料の取扱いとは、具体的にどういうことでしょうか？
勉強不足のため、理解に乏しく大変恐縮です。

当院では、要介護被保険者とそうでない患者様と、特に区別なく初めての方は初診料を算定しているようですが。

ちなみに、慢性期療養病床のため、他の病院からの転院がほとんどで、当院を受診して即日当院に入院となるケースは、かなり稀です。

PI · Answer

アンケートでも出ておりますが、骨子案ではなくその後の疑義解釈で都合のいいように厚労省が変更したというのが今回の結論だと思います。
ちなみに九州厚生局は実際話をした人間としてはそんなに甘い機関ではありません。
目をつけて個別指導が入られないことをお祈りします。
一気に過去に遡って指導と言うかたちをとられますので。実際はすごいですよ。

>19 への返信
はい。
ですので、先述のとおり実際の完全把握はマイナンバー医療等導入まで出来ないという結論に達しております。

ゴルフ · Answer

>20 への返信

でぱす様

妥当かどうかはわかりませんが、
現場としては外来のみで解釈したいのはやまやまですね。
しかし、告示を読めばそうではありませんし、
ここまで疑義解釈を出さない厚生労働省の思惑が何かあるのでしょうかね？

議論の中心は13単位以下の維持期の外来リハビリだったのに、
14単位以上だろうが入院だろうが、
新設された目標設定等支援管理料によっては減算しますします！
ってされた感じです。

でぱす · Answer

>21 への返信

下記資料別紙表の2.入院中の患者の介護療養型医療施設の病床以外の病床の列は、普通の病院や有床診療所のことです。この表の１列目は初診料と再診料が要介護被保険者等に対して算定できるかを表しているものです。
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=340903&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000117908.pdf  
これによると、要介護被保険者等は、入院に係る初診料を算定できないとされております。これをどうされておりますでしょうか？

>22 への返信

ありがとうございます。引き続き御意見よろしくお願いいたします。

>23 への返信

リハ報酬の中でここだけは脆弱に定められて、他のとこは結構良くできていると思うんですけどね。

とおりすがり · Answer

>24 への返信
横から失礼します。

資料にある、「入院中の患者の介護療養型医療施設の病床以外の病床」がどこを指すかについてですが、資料の中にある第2「医療保険適用及び介護保険適用の病床を有する保険医療機関に関わる留意事項について」にある医療と介護の混合病棟の医療保険での病床を指すのではないでしょうか？
もしでぱす様の言うように一般棟を指すのであれば医科診療報酬の初・再診料の項目で要介護被保険者について触れると考えますが、全くでてきてませんので。

ＪＣ · Answer

>24 への返信

ご返信が遅くなりすみません。
でぱす様、詳細に説明していただき恐縮です。

入院時の初診料に関しては、事務方任せでしたので、
恥ずかしながら私は全然知らなかったのですが、事務方に確認したところ、とおりすがり様と同様の見解から、初診料を算定しているとのことでした。

その事に関する査定はありません。

とおりすがり様の仰るように、一般病床が対象になっているようなら、白本の初・再診料に変更点の記載があるのでは？と私も個人的に考えています。

もし、この件に関して、他にも詳しい方がいらしたら、ご意見頂戴したいです。

ちなみに、でぱす様の施設ではどのように取り扱っていますか？

でぱす · Answer

>25 への返信

その通りだと思いますが、当該列名に、「医療保険適応及び介護保険適応の病床を有する医療機関に限る」や「介護保険適応の病床を有さない医療機関を除く」という文言が無いことをどう思いますか？

>26 への返信

当院でも要介護被保険者等であるか否かによって入院日の初診料を算定しなかったことはありません。
在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料が要介護被保険者等に算定できないという文言が白本には無いことをどう思いますか？

とおりすがり · Answer

>27 への返信

この別紙に書かれている対象・内容に関しては白本のP1334の「第3介護調整告示について」の中で介護調整告示によるもの、となっており「介護調整告示」の対象は「介護保険適用病床や療養病床の患者」です。以上のことから考えるとそれ以外の一般病棟にまで対象はないと考えます。

でぱす · Answer

>28 への返信

第３　介護調整告示について
要介護被保険者等である患者に対し算定できる診療報酬点数表に掲げる療養については、介護調整告示によるものとし、別紙を参照のこと。

これだけで、「介護調整告示」は、介護保険適応の病床を有さない病棟に入院の要介護被保険者等を含まないと説明するに十分ということですか？

とおりすがり · Answer

>29 への返信

告示7　医療保険と介護保険の給付調整の中での項目の流れの中で最初に「厚生労働大臣が定める療養」の中では対象病床（療養病床）について書かれており少なくとも病院に関しては指定介護療養施設サービスを行う療養病床を持っている前提で話が進んでいます。また「厚生労働大臣が定める療養告示について」の最初でも同じような流れであることを考えると、そのように私は理解しました。
もちろん別紙の表だけをみるならばどちらともとれます。
しかし、先にも説明しましたが項目の流れや医療の説明である初・再診料の項目に書かれていないことを考えると医療の一般病床を指す可能性は低いと捉えます。

でぱす · Answer

>30 への返信

介護調整告示で規定されている項目は白本でも対応する項目に文言があるものとするならば、介護調整告示に於いては、要介護被保険者等に対して、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を算定できないとされているが、白本に於いてはその旨の文言が無いのはどう説明できますか？

とおりすがり · Answer

>31 への返信

白本の第2部「在宅医療」に関して説明されている最初の部分を見てください。そこには参考として「在宅医療と介護保険」に対して明記されています。

でぱす · Answer

>32 への返信

とおりすがり様のいう「白本」のタイトルにはいったい何と書いてあるのですか？わたくしの手もとにあるのは「改定診療報酬点数表参考資料（平成28年4月1日実施）日本医師会」でございます。

とおりすがり · Answer

>33 への返信
失礼しました。（白っぽいので白本というのかと思っていました。）
全国保険医団体連合会がだしている保険診療便覧です。

ＪＣ · Answer

>28 への返信

返信がおそくなってしまいすみません。

とおりすがり様からもございましたが、
要介護認定者等の在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料については、第2部在宅医療の参考「在宅医療と介護保険」における(1)、(2)での説明で明記されてるのではないか？と思います。

ちなみに、私の手元にある資料は、医学通信社出版の診療点数早見表というものです。
こちらも、白っぽい外見と、内容的にも白本に準じていると思い、勝手に白本と読んでいました。失礼いたしました。

でぱす · Answer

>34 35 への返信

その参考と記されている説明は、関連する法律、規則、告示、通知に基づく解説であり、疑義解釈や事務連絡の類のものですので、これ自体に法的拘束力はありません。
このての話は、複数の告示で重複する規定を作らないようになっておりますので、介護調整告示で算定できないとされているものは、医科点数表で算定できないと書かれません。
従って、一般病棟で要介護被保険者等の入院の初診料が算定できない旨が医科点数表に書かれていないのは、介護調整告示が一般病棟を対象にしていないからではありません。
要介護認定を受けている患者が一般病棟に入院して初診料を算定しても査定されないのは別に理由があると思いませんか？

とおりすがり · Answer

>36 への返信

そこまで詳しいことはわかりませんが、医療と介護の管轄が異なるからというお話でしょうか。
今回の「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」に関する文中に「介護保険適用病床に入院している要介護被保険者である患者」や病院（指定介護療養型医療施設であるものに限る）などが出てくることを考えると、あくまでも病院に対しては介護療養病床もしくは病棟が設置されているというのが前提ではないかと推測する限りです。
恐らくこれ以上は推測の域をでませんので、あとは直接厚生局や県に確認するしかないですね。（現状のままそっとしておくこともひとつの手ですが・・・）

でぱす · Answer

>37 への返信

それでは、これ以上の介護調整告示の件は、現状のままそっとしておくことにしましょう。
診療報酬は、白本以外にも規制を受けており、白本に文言が無いからといって算定できたりできなかったりを判断できるものではないと申し上げたかった次第でございます。

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