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お世話になっております。

私も安宅様と同様の考えで、条件付きで通所リハと訪問リハは併用可能であると考えております。つまり、原則としては併用できないとしつつ、通所と訪問で明確に目的が異なる場合は併用できると考えますが、ケアプランに必ず反映させる必要がある事と、この点を理解されていないケアマネが多い事も事実です。

さらに、この併用できるか出来ないかについては自治体レベルで対応が異なるためケアマネの混乱を招いているものと思われます。
実際に当院が訪問エリアとしている隣接区でも併用可と併用不可とそれぞれ回答が来ているため、「○○区では大丈夫だけど☐☐区ではダメだから気を付けて」と各スタッフに伝えています。

自治体レベルで対応が異なるのはこちらとしても困ってしまいますが、根気強く結果を出していくしかありませんね。

安宅 · Answer 2 · 2018-03-07 17:22:19

段々と質問者様からの質問と離れていっており、大変恐縮ですが・・・。

>>アトム様
その疑問は私も持っていたりします・・・。
医療保険の訪問リハの条文をそのままもってきて、中途半端に組み替えた結果破綻した条文になっているのではないかと疑っております・・・。
しかし条文において意味のないことはほぼないと思うので、何かしらの意味があるのだと思います。
そこまで読みきれないので、通院を通所と読み替えてしまっていました。
ここを読み解けている方がいらしたら是非教えて頂きたいです。

>>サクマドロップ様
(3)の文章を削いでいくと、
「通所リハビリテーションのみでは家屋内におけるＡＤＬの自立が困難である場合、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できる」
とならないでしょうか。
通所リハだけでは家屋内におけるADL自立が困難である場合は訪問リハも算定できます。
必ずケアマネジメントの結果が必要ですので、ケアプランに両者が必要な理由を明記して貰わなければ算定できません。
条件つきで「算定できる」とされていますので、原則は「算定できない」と解釈しています。

その上で、療法士としては2つのサービスが違うことも明確ですし、必要性があるから介入しているのは共通の認識だと思いますので、私としても原則できないと言っているだけで、上記の条件を満たせばできると考えております(とても緩い条件だと思います)。
なので今回の場合においても出来るのではないかとお伝えしています。

>>ヤマダ様
上記を踏まえてになりますが、私としては一定の条件下であれば併用できると考えております。
居宅基準第115条6項においては、通所リハ事業所が訪問リハの指定も受けており、リハ会議(医師が参加した場合に限る。)の開催をして、通所リハ/訪問リハの提供内容について整合性が取れた場合は、訪問リハ計画書としても扱って良いと規定されています。
なのでリハマネ加算Ⅱの算定率からすると、同一のものとして扱うためのハードルは結構高いのかなと思いますが、併用も想定しているとは思っています。

みちまる · Answer 3 · 2018-03-07 17:22:19

前回の制度改定で、通所リハビリと訪問リハビリを同一事業所が提供する場合の運営の効率化について、両サービスの目標や提供内容について整合性が取れていれば、利用者に関する個別計画(通所リハビリテーション計画・訪問リハビリテーション計画)の一体的な作成が可能としております。ゆえに、通所リハビリと訪問リハビリは併用されて利用するを想定しているサービスであることですよね。

アトム · Answer 4 · 2018-03-07 17:22:19

6：アトム更新日:2018年03月07日 13時48分

>>4
自分の質問でしたが私の勘違いでした。
申し訳ありません。

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ネパール · Answer 5 · 2018-03-07 17:22:19

訪問リハビリにおいては、まさに実生活の場面でリハビリが個別的に提供されるわけで、通所リハビリにおける施設内では補えないリハビリテーションが行われます。また、通所リハビリでは個別以外にも集団の場面での社会的関わりの中で実施されるリハビリテーションや、マシーンなどの専門機器が利用できることによる効果、それ以外においてもレスパイトケアなどの目的でも、訪問リハビリでは補えないサービスです。
ゆえに、リハビリテーションは訪問リハビリも通所リハビリも同様と考えるのは危険です。

あくまでも個別的に介入目的を理解して、その必要があるか否かが重要です。

　私は、例えば、退院直後からも通所リハビリや訪問リハビリを上手に併用して利用することで、より効果のあるリハビリテーションが提供さるものだと考えております。
　記載のある文言は『通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべき』ということであり、その目的が単に通所で賄われるのであれば、通所を利用すべきということであり、通所リハビリを利用するものが訪問リハビリを併用してはいけないという文章では無いです。
　我々が適切に効果のあるリハビリテーションを提供するためには、その意味をしっかりと理解して、例えば、ケアマネや行政が、そのように誤って理解されているのであれば正していかなければいけませんし、訪問リハビリと通所リハビリの介入目的が同様でないことを伝え続けなければいけません。
　

アトム · Answer 6 · 2018-03-07 17:22:19

＞＞安宅様
横から質問を失礼します。

デイケアは通院になるのでしょうか？私は通所と認識しておりました。
デイケア中の外来受診は基本的には行えません。また、デイケアには送迎は必須ですが外来受診の送迎は必須ではありません。

通所リハ利用日以外に外来受診が出来なければそれは通院が困難といえるのではないでしょうか？

安宅 · Answer 7 · 2018-03-07 17:22:19

>>サクマドロップ様
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について (いわゆる老企第36号)

５訪問リハビリテーション費(3)に、

訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通所リハビリテーションのみでは家屋内におけるＡＤＬの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。
「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである。

という記載があります。
よって、制度上訪問リハは通所に通えない利用者を対象としています。
併用に関しても、ケアプラン上必要であればしても良いという文章ですので、原則禁止と捉えております。

また、自身の発言の訂正です。
同じく老企第36号の「４訪問看護（１）」にも似たような記載がありますので、通所サービスで足りるのであれば原則は介入不可となるかと思われます。
今回の場合は通所リハにSTがいないと言うことがあり、ケアプラン上その必要性を明記できるのであれば、訪問看護STからのST派遣は制度上問題ないと思われます。
(先にちゃんと確認するべきでした、失礼しました。)

ネパール · Answer 8 · 2018-03-07 17:22:19

いわゆる医療保険でのリハビリと、いわゆる介護保険でのリハビリにおいては併用できないという通知はありますが、介護保険でのリハビリとされる通所リハビリと訪問リハビリを併用を制限する通知は存在していないと思っています。（違いますkか？？・・）。もちろん、適切なケアプランに基づくということが前提とされます。通所リハビリと訪問リハビリの実施計画書を共有していよいという運用にもなっていますので、そもそも通所リハビリと訪問リハビリの併用算定は想定されていることでもあります。

安宅さんがいわゆる、訪問看護にける理学療法士等の訪問は制度上での建付けはリハビリではないということです。

小林隆行さんは、なぜ、通所リハビリと訪問リハビリが併用不可という理解になっているのでしょうか？なにか、通所リハと訪問リハビリの併用算定が認められない理由がありましたら教えて頂けないでしょうか。

安宅 · Answer 9 · 2018-03-07 17:22:19

制度上、訪問看護STからのリハ職派遣は訪問リハではありません。
あくまでも訪問看護Ⅰ-5です。
訪問リハと通所リハの併用は必要な場合を除いて不可とされていますが、訪問看護Ⅰ-5との併用を不可とする文言はなかったと記憶しています。
（仮にあったとしてもSTの場合はケアプラン上認められやすい気がするので、今回の場合は問題ないと思われます。