意識障害の方に対する覚醒改善に関して。

Question

こんにちは。皆様の投稿を見て勝手に学ばせてもらっているPTです。
どうしていいか分からないので何かアドバイスを頂けたらと思い投稿しました。担当の患者様で、年齢が91歳の女性の方です。診断名は脳梗塞で、前回も脳梗塞で入院されていました。以前から意識レベルには変動があり、jcs2-20位だったそうです。今回はJcs2-30位で、発話が聞かれる頻度や開眼時間も減っている状態です。多発性の脳梗塞で、両側の頭頂葉や、左の大脳基底核、小脳半球にも陳旧性の梗塞があります。今回は左の大脳基底核に急性期所見が見られているとありました。前回担当だったセラピストと相談しながら、両側の長下肢装具を利用して起立訓練や立位保持訓練を行い、覚醒時間の延長や、四肢の筋緊張の緩和、覚醒時間が延長する事で経口での食事が僅かにでも可能になればという目的で介入しています。覚醒をあげる為に、他に方法があれば教えて頂きたいです。覚醒が良くなることにこだわり過ぎていますが、病院の方針がストレッチなどは好ましくなく、活動量をどんどん上げていけという方針です…。

たこ焼き · Answer

特殊疾患病棟で勤務していた経験のあるPTです。
同じような意識障害、遷延性意識障害の方をたくさん見てきました。

リハビリ？と言われると違うかもしれませんし、ふざけているのか？と誤解を招くかもしれませんのであくまで参考までに...

私は「五感を刺激する」を考え介入していました。
家族から嗜好品などを伺い、タバコが好きだったと聞けば喫煙所に行き匂いを嗅いでいただいたり。お酒（特に焼酎）が好きなら焼酎の匂いを嗅いでいただいたり、ごく少量を舐めていただいたり。若い時はディスコ通いをしていたならリハ室にミラーボールを用意したり。hiphopが好きならリハ室でhiphopを爆音で流したこともありました(笑)

もちろん事前に主治医や担当看護師、家族に連絡相談します。
そうすると周りの反応が案外「何それ？面白そうじゃん」と他職種や家族さんがリハ室に来てくれて楽しい時間を過ごした記憶があります。そんな時ほど覚醒状態が良かったり笑顔が見られたりする傾向でした。

年齢や疾患を考えれば回復が難しかったり、無理することはないと考えることが多いかと思いますが少しでも楽しい時間を過ごしていただくためにリハビリを行っていました。

たまころり · Answer

ちゃんぴいさん、はじめまして。

【病院の方針がストレッチなどは好ましくなく、活動量をどんどん上げていけという方針です…。】

この部分でとても気苦労されている事が伺えますね。。

意識レベルが低く、自己決定の場が乏しい患者さんや利用者さんへのリハ介入はとても神経を擦り減らされるかと思います。

意識レベルの向上はもちろん目標の一つとして何も間違えてはいません。
その中で関節可動域練習やストレッチにも大きな意味があると私は考えています。
極論にはなりますが、ストレッチや関節可動域練習が好ましくなく無意味なら、全ての医療行為は無意味とさえ思います。

リスクなく痛みの少ない頻回のギャッジアップ、関節可動域練習やストレッチ、介助下での起居動作や体動、声掛けを繰り返して意識レベルの変化を見守っていく事が大切だと感じています。

その他にもこ家族に本人の生活歴や趣味を伺い、その辺からのアプローチや病院や上司からの許可があれば本人が好きな心地良いアロマなどによる嗅覚からの刺激も試してみる事もありかもしれません。

意識レベルやADLの低い患者さんへの介入では、色々と板挟みに陥ってしまう事があるかもしれませんが御自身の心と体も大切にお仕事に臨んでください。

プライベートリハ · Answer

意識レベルが低い傾眠傾向の方を何人かリハビリをした時のことをお話しします。 
意識レベルが低くて臥床ばかりだと、体幹だけでなく頸部の筋力低下も起きてきます。車椅子に座らせても首が座ってない状態でした。
傾眠傾向があってもギヤッジアップや体幹保持テーブルや介助での座位保持であっても、頸部の筋力アップにつながり首も座っていきました。体幹筋力もアップし介助しやすくなります。移乗がしやすければ、車椅子に乗っていただく機会も増え、生活範囲も広がり、意識レベルも上がることもあります。
もちろんそうでない方もいますが、肺活量や、抵抗力を高めるためにもよいかと思います。臥床だけでは見えない世界、刺激からその一時だけでも覚醒が上がります。ご本人の大切な時間、夢うつつの痛みの少ない時間もいいかもしれませんが、痛みがあっても現実に引き戻されご家族とのやりとりが増えるならそれも意味のあることではないでしょうか？

n.n. · Answer

お疲れ様です。文章よりご苦労が窺がわれます。もし、自分の祖父母がその患者さんだったら「もう痛い、辛いリハ勘弁してください
せめて、短時間頻回で車椅子に乗せてもらい、音楽やら香りを楽しませて、」と頼むかもしれません。不快刺激で覚醒を促すのはどうなんでしょうか
一応30年急性期～生活期までリハを行っている者の返答としてどうかとは思いますが…　きっとお悩みのことと思いまして書き込みました。

PT-OT-ST.NET

PT-OT-ST.NET掲示板