診療所併設の通リハに勤務しているPTです。当事業所ではリハマネ加算Ⅰを算定しています。リハマネ加算の取り扱いについては『リハビリテーション計画書等の事務処理手順および様式例の提示について』という厚労省の通達に基づいて扱っています。その中でリハマネⅠに関しては、『事業所の医師が通リハの実施にあたり、当該事業所のPT等に対しリハの目的、留意事項、中止基準、負荷等のうちいづれか1つ以上の指示を行うこと』と定められていますので、新規および3ケ月ごとの計画書更新の際に医師に指示を受けて、それを記録保管しています。当事業所の医師もしわす様の事業所と同様、診察業務に多忙のためカンファレンスを開ける状態ではありません。指示の受け方はカンファレンス方式ではなく、医師とPTの2人の間で簡単に申し送りを行っています。医師が忙しい場合にはリハのカルテを渡しておいて、指示が記載された用紙を受け取る形にしています（指示の受け方まで通達などで指定されていないので）。ただ、3ケ月ごとの計画書更新の際も医師が関与する必要があるのかは不明で、過去に実地指導の際に担当者が『厚労大臣が定める基準により、リハを実施するにあたり医師が目的、留意事項、中止基準等のいづれか一つ以上を指示することと定めているので、新規だけでなく3ケ月更新の際も医師の指示をもらってください』と指導を受けたことがあります。なので先述のとおり、初回以外の場合も医師に指示をもらいに行っています。
通達に記載されていなければやる必要は無いと思うのですが、結局のところ当事業所では、計画書更新の際の医師の関与は実地指導対策として行っている、と言った感じです。
下記に横浜市が分かりやすく解説した通所リハの運営の手引きをアップしていますので、参考になると思います。
https://www.city.yokohama.lg.jp/business/bunyabetsu/fukushi-kaigo/kaigo/shinsei/kyotaku/5tebiki/tebiki.html

よい機会なのでしわす様に伺いたいのですが、現在リハマネⅡ以上を算定されているとのことですが、リハ会議への医師の出席はどのようにされていますが？4月以降は新リハマネ加算を算定する方はすべてリハ会議が必要となるので、今以上に業務が輻輳することでしょう。当事業所の医師も診療所や訪問診療業務で多忙のためリハ会議に出席するのはほぼ不可能で、4月以降は新リハマネ加算を算定しない方向で検討しています。

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1 への返信
shun_pei様ご回答ありがとうございます。まさに実地指導対策として、質問させていただきました。やはり医師の指示は初回の診察時のみではなく、3ヶ月ごとにも必要という解釈で進めた方が安全ということでしょうか。医師の負担を極力減らすために、カンファレンスで計画書を見直す方法は変更して行くことも検討して行きたいと思います。
ご質問の返答ですが、当事業所は、併設病院の医師3人が交替で週4日それぞれ1時間程度、リハ会議出席の時間として確保してもらっています。その時間内に利用者のリハ会議(1日2～3人程度)予定を組んでいます。ですが、現在コロナ禍において、人数を制限して、通所リハ職員と併設の居宅のケアマネと医師のみの参加で開催しているため、時間も短時間で進められている状況です。もしこれが他サービスが全て参加しての開催となればこの短時間で数件こなすのは難しくなってくることが予測されます。
私は現在の通所リハには3ヶ月前に異動してきたのですが、前にいた通所リハもクリニック併設の通所リハで、そこは医師が1人体制だったので、今より状況が悪く、リハマネⅠがほとんどを占めていました。そして、退院直後の方など、短期集中リハ対象となる方に限っては出来る限りⅡを算定して行くという方針でやっていました。その時は、医師のわずかな空き時間(外来診療が終了して訪問診察が始まるまでの時間等々)を確認しておき、その時間にリハ会議を開催するという方法をとっていました。現在の当事業所では、4月からは、リハマネ加算の単価が下がるということもあり、全員新リハマネ加算Bを算定して行くことを目標としていましたが、あいにく医師の体制が整わず今より医師が関わる時間が減るということで、全員リハマネ加算を算定しないことになりそうです。唯一医師に確保してもらっている時間は、全利用者の3ヶ月ごとに医師から指示をもらうためのカンファレンス等で予定が埋まってしまうためリハ会議開催は難しいだろうという状況です。

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しわす様
ご返答有難うございます。更新時の医師の指示は実地指導対策として行っておりますので、機会があれば当該行政地区の担当に確認すれば、ひょっとして更新時の指示は不要！となるかもしれませんね。
しわす様の事業所でも大変ですね。私の事業所ではリハマネ加算を算定しない分、売り上げ確保のため①新規利用者を増やす、②既存の利用者の利用回数を増やすことを方針に動いています。利用者が増えればリハ業務や書類整備が輻輳するのですが、リハ会議の調整の手間を考えれば、より現実的なのかなと思っています。

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3 への返信
shun_pei様ご返答ありがとうございます。リハマネⅠにかかる医師の関わりが不要となればかなり負担は減ります。リハマネで医師からの指示等がしっかりあることでリハ効果が期待できるということから医師の関与の必要性を強く言われるようになっていますが、うちのような兼務で多忙な医師の場合、利用者の主治医が必ずしも事業所の医師とは限らないので、リハ会議程度でしか利用者と関わる機会がなく利用者の事を詳しく把握していない医師がどれだけ関わっても、正直どれ程の効果が得られるのだろうかと疑問に思うこともあります。リハマネ加算の算定要件のために無理矢理医師の関わりを作っているという状況になっているので…。それでもリハマネ算定出来ないと収益アップは見込めませんし、私達もその分、新規利用者の獲得のために動いているところです。悲しくもリハ会議にかかる業務負担がなくなるので、その時間を通所リハの質向上のために業務改善等しながら周囲にアピールしていこうと地道にやっていくつもりです。
shun_pei様のご返答大変参考になりました。そして同じような事業所の方と情報交換出来てとても励みになりました。ありがとうございました。

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しわすさん、4月からはどれを算定されるご予定ですか？

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5 への返信
PI様
当事業所では4月からは医師体制整わずリハマネⅠにする予定です。なので、残念ながらリハマネ加算算定なしということですね。医師の体制整い次第リハマネ加算Aに移行する予定ですが、まだ未定となっている状況です。PI様の施設ではどうされるご予定でしょうか？

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うちもⅠだったので難渋しており、質問させていただきました。
お互い大変ですね。

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単純に
医師がテレビ電話や診察時などの利用により
リハビリ会議に出席可能、協力が得られるなら
リハマネBを算定すべきです。
ABの、違いは説明が医師がどうかだけの問題なので
協力的な医師ならB算定が可能だと思われます。

あとは科学的介護推進体制加算を同時に算定するなら
ロ(LIFE)を算定すると良いと思います。

なので
医師の協力が得られない場合は
算定なし(旧リハマネⅠ)で行くしかないと思います。

リハ会議に
旧リハマネⅠはリハ会議要員に医師とは書かれていないからです。

リハマネⅠとそれ以外の大きな違いは
リハ会議の構成メンバーが医師の有無だけの違いです。

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8 への返信
ご回答ありがとうございます。
当事業所はやり医師の関わりが不十分なので算定なしで行くしかないかなという状況です。
ですが、今回の改定でも医師の指示が改めて強調されているので、3ヶ月ごとの医師の診察による指示をもらう機会は確保して行くことになりました。医師は全利用者のことをしっかり把握しているわけではないので、通所リハの職員と医師･本人の対面による簡単な会議の形式をとって指示をもらっていくようです。その関わりの時間があるのならＡＢを算定してしまえばいいのに…と悶々としております。

医師の関わりについてお聞きしたいのですが、
当事業所のように、医師の関わりが十分でない施設では、医師の指示も内容としては不十分です。リハマネ算定の有無に関わらず、全利用者の目的と、それ以外に3項目いずれかの…という指示をしっかり出せるほど医師は関われていません。医師からの指示というより、あらかじめ準備してある情報を提示してリハから確認をとって指示としている状況です。他の事業所では、これらの指示は医師から直接細かく出していただけていというところが多いのでしょうか？どのように効率よく指示をもらっているか、差し支えない範囲でかまいませんので、教えていただけると幸いです。

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老健併設のデイケア勤務の者です。
私の施設では、リハマネAとBを算定する予定ですが、その線引きは、医師の参加が可能ならＢ、不可能ならＡです。

要件には会議への医師の参加が求められていますが、やむなく欠席なら理由（「業務都合のため」と記載しています）を記し、会議内容やリハ状況を報告すればＡの算定も可能だと思います。

以前、リハマネⅡ・Ⅲ取得に向けてのセミナーに参加した時も、それぞれの施設でいろいろ抜け道を探っていました。

計画書を持って、医師とPTが利用者さんをラウンドするという施設もありましたよ。（「医師の説明」として）

リハビリ計画書の説明をしてくれる医師なんて滅多にいませんので。血圧や心不全の状態を尋ねてもらうだけで、利用者さんや家族さんも安心されるようです。

（個人的な意見ですが）PDCAサイクルのための加算なので、リハ会議と情報共有さえしっかりすれば、どんどん加算取っていいと思います。

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指示箋ですが、リハビリの中止基準などをあらかじめチェック項目にして、医師にはチェックを入れてもらうだけの状態にしています。
本人に会えなくても合併症や既往歴から選べます。

特に合併症などない方は、運動負荷《軽度・中等度・重度》から選んでもらいます。

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老健とデイケア、クリニック、外来リハビリがある施設です。
デイケアでは今回の報酬改正まではリハマネ加算Ⅰをとっておりました。
うちのデイケアでは恥ずかしながらドクターは緊急時のみ対応していただける程度で、まったくデイケアに顔をだすことすらしていただけませんでした。そのため リハビリの計画もリハスタッフだけでおこなっておりました。
今は介護のためのドクターが配置されたためリハビリ会議の出席をしていただきリハマネ加算Bロを算定しております。たしかに御家族やドクターの調整が難しいと思いますが、リハビリ会議をすべて出席していただけるなら、せっかく大変なお仕事をされてるので思いきってリハマネ加算を上げてみてはどうでしょうか？ちなみにあくまでも医師や家族を努力義務のため、私たちはリハビリ会議度に次のリハビリ会議の日付を決めて医師、家族、リハスタッフ、介護士含めて予定をあけていただく形をとっています。出席できない場合は理由の連絡していただき、後日内容を欠席の方にお伝えしております。

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10 への返信
コメントしていただいていることに気付かずお返事大変遅くなり申し訳ありません。
医師の参加･不参加でどちらを算定するか決めているのですね。確かに抜け道を探りながら行かないと、基準に支配されすぎて利用者をみることが二の次になってしまいそうな状況です…。
ですが、ふらふらわあ様からコメントをいただき、現状でうちの施設は全ての利用者に医師の関わりがあるにも関わらずこれまでもⅡ止まりだったため、どんどん加算とっていこうという励みになりました。
すいません、お聞きしたいのですが、Aを算定する際に医師不在の際、会議録に不在の理由を記載しますが、その後医師と情報共有したり医師からコメントをもらうなど医師と関わりがあったことを記録等に残していたりしますか？

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12 への返信
コメントしていただいていることに気付かずお返事大変遅くなり申し訳ありません。
医師の配置、大きいですね。私が以前勤めていたデイも同じくほとんど緊急時のみの対応でした。やはりそういう施設も多いのですかね。
私の施設でもようやく医師が関わる時間を確保出来たので、加算とっていくことにしました。ただ医師の状況としてもそこまで積極的な関わりは難しいということでAをとる方向性になっていましたが、現状でも医師は全利用者の会議には一応参加しているので、Bとってもいいかなと思えてきました。
リハビリ野郎様の施設では、これまでⅠの算定から今回からBへ変更になるとの事ですが、これまでリハスタッフのみで作成していた計画書は、B算定にあたって作成手順や関わる職種に変化はありましたでしょうか？
本来ならば、リハ会議→計画書作成→医師からの説明の流れだと思うのですが、私の施設では医師の関わる時間は限られてるので、医師が参加したリハ会議の場で医師から計画書を説明してもらう流れになってしまいます。なのでリハ会議前に作った計画書をもとに医師には説明してもらいますが、そうなるとリハ会議で検討された内容が計画書に反映しないので、皆さんどんな流れでやっているのかなと疑問に思っています。

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