リハビリテーション総合実施計画書のスキャンの必要性

Question

令和6年度の疑義解釈（その5）で整理された「リハ計画書等の署名省略」と「電磁的保存」の運用について、皆さんの施設ではどう解釈されていますか？

当院でも完全ペーパーレス化（スキャン廃止）を検討していますが、院内で「原本性」について意見が分かれており、アドバイスをいただければ幸いです。

【当院の現状と検討案】

システム： リハ部門システムで計画書を作成（電子カルテとはサーバーが別だが連携はしている）。

これまでの運用： 紙で署名をもらい、それをスキャンして電子カルテに保存。

今後の検討： 署名を省略し、説明・同意の旨をカルテに記載することで、紙の出力およびスキャン工程を一切なくしたい。

【悩んでいるポイント】

１.部門システムのデータは「原本」とみなせるか
院内から「部門システムは電子カルテ本体ではないため、そこで保存しているだけでは電磁的方法による保存の要件を満たさない（＝原本証明ができない）」という指摘が出ています。

２.スキャン工程の要否
署名が不要になった以上、部門システム側に確定データ（ログ）が残っていれば、わざわざ紙にプリントしてスキャンし直す必要はないと考えているのですが、やはり「カルテ本体」に取り込まないと不十分なのでしょうか。


業務効率化のために進めたい一方で、監査等でのリスクも懸念しています。
「うちはこう判断した」「当局からこう言われた」といった事例があれば、ぜひ共有していただけると助かります。

1918sann · Answer

早速のお返事ありがとうございました。当然紙での配布はしておりますが、配布用の計画書には時間が刻印されており、診察時には残ります。その印刷された計画書を説明し、お渡しすることを考えておりました。この計画書は部門システムで作成されたものですが、電子カルテでも閲覧可能です。「厚生労働省の定める医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に基づき、部門システムにおいてもID・パスワードによる管理およびログの保存がなされている場合、診療録の一部として適切に管理されているものと考えておりました。また、署名が不要とされた趣旨に鑑みれば、説明と同意の事実が診療録（電子カルテ）側に明記されていれば、部門システム上のデータをもって原本として認められるべきと考えておりました。
お返事ありがとうございました。
結局スキャンする作業をなくす方法はないということ　理解できました。
お忙しいなか、お返事ありがとうございました。参考にさせていただきます。

菜梨 · Answer

診療記録を管理している部門の意見を尊重していただくのがよろしいかと思います。

電子カルテ本体ではない部門システムであれば、それはただのパソコンと同じです。
電子カルテ本体だったとしても、その中で作成しただけのデータ（EXCEL等の状態）はダメですし、原本をただのスキャナーでスキャンしただけの画像データもおそらく（院内でそのように指摘されておられるのであれば尚更）ダメです。
これまでにスキャンして保存されているとのことですので、それ用の機材があるのでしょう。既にペーパーレスじゃないですか。
紙を出さずに、どうやって患者さんにお渡しするのでしょう？画面を見せるだけ？ダメでしょう。
署名が不要になったからといって、発行した原本の写しを保存しなくてはいけませんので、スキャンの手間をなくすことはできないと思います。

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