2025-12-24 22:21:25

厳密になにを・・・という部分については
「内容の要点及び実施時刻」と定められているため、行ったことについてはもちろん記載が必要です。
また行ったことの結果が必要ない、とは思えません。
電子カルテでどこかにスキャンや入力がなされているのであれば別ですけど、評価だけして結果はカルテに残っていない。というのは
どうかと・・・
明確なルールなのか、というと難しいですが・・・

当院では評価システムに入力することで経過含めて閲覧できるようにして診療録については評価参照としておりますが、
医師からは診療録に記載してほしい。との要望をうけ、一部定期記載のルールにしております。

診療録の目的は自身が行ったことの証明と多職種との情報共有と捉えているので、必要だと判断しております・・・

ご質問された方の回答にはなりませんが・・・

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2025-12-24 22:21:25

1 への返信
返答ありがとうございます。こちらの返信が遅くなり申し訳ありません。
診療録というのはおっしゃるリハビリテーション記録のところです。
診療録には何を記載しないといけないという決まりがあるのか？と思って質問させていただきました。
また、何かしら機能評価を入れないといけないと言われたことがあるので、そういうルールがあるのかな？と思った次第です。

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2025-12-24 22:21:25

> 診療録には時間や実施した内容を記載している
→貴院のルールでしょうか？診療録にまで記載とは非常に厳密な運用なのですね…。電子カルテということは都度2号用紙相当の記入部分に代行入力をなさるのでしょうか。
私の働いていた施設ではそこまでは行っておらず、診療録等(診療記録)としていわゆるカルテやリハビリテーション記録と呼称される部分に時間や実施した内容は記載しています。

> 例えばBIや握力、HDS-RなどADLや機能評価を必ず入れないといけない
→何の項目のルールのお話かは文面からは完全には分かりかねますが、疾患別リハビリテーション料等の想定であれば"各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては、全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録を診療録等へ記載"というのが通則にあると思いますのでそこに準じた運用としています。機能訓練の内容の要点や実施時刻と異なり、必要時や評価表等に適宜記載してるような形となります◎

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