2026年10月22日

投稿者：1818

療養病院における脳血管（Ⅱ）180日超え「月13回制限」の解釈について

いつも参考にさせていただいております。
私自身、病院勤務が初めてのため、診療報酬の解釈や現場の運用について皆様のお知恵をお借りしたく投稿いたしました。

現在、当院（療養病院）にて、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）の180日超え患者様の算定について、以下のような解釈・運用が提案されております。

「発症から180日を経過した患者様であっても、医師の意見書（指示等）があり、ADLの改善が認められる（期待できる）場合は、月13回の回数制限（上限）を受けずに算定できる」

当院の対象患者様は【寝たきり状態（慢性期・維持期）】の方がほとんどなのですが、私自身の調べや認識では以下のように考えております。

1. 180日超えで月13回の制限を外して算定できるのは、厚生労働大臣が定める患者（別表第九の八に掲げる高次脳機能障害や重度肢体不自由等）か、「急性増悪」の場合に限られるのではないか。
2. 療養病棟で寝たきりの患者様に対し、「ADL改善」を理由に意見書で月13回制限を撤廃して請求した場合、審査機関（基金・国保連）のレセプト審査や厚生局の個別指導で過誤・返還対象（査定）になるリスクが極めて高いのではないか。

病院勤務が初めてのため、自分の知識に確信が持てずにおります。
単に「医師の意見書がある」「ADL改善の見込み」という理由のみで月13回制限を撤廃することは、制度上および療養病棟の実態として可能なのでしょうか？

皆様の施設での実際の運用や、医事課での取り扱い、指導・審査の現実についてご教示いただけますと幸いです。よろしくお願いいたします。