様式
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の様式例
別紙様式1-1 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（施設系） （Excel形式）
別紙様式1−2 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（通所系） （Excel形式）
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書の記載例 （Excel形式）
別紙様式1-3 リハビリテーションアセスメントシート （Excel形式）
別紙様式1-4 個別機能訓練アセスメントシート （Excel形式）
別紙様式1-5 口腔衛生管理加算の実施記録 （Excel形式）
別紙様式1-6 口腔機能向上加算の実施記録 （Excel形式）
別紙様式2-2-1 リハビリテーション計画書 （Excel形式）
別紙様式2-2-2 リハビリテーション計画書 （Excel形式）
【BUIさん提供】※一部改変
別紙様式2-2-1、2-2-2（Excel形式）リハビリテーション計画書として一つのファイルにまとめられて便利です。
ご提供ありがとうございます。ご活用ください。
別紙様式2-3 リハビリテーション会議（訪問・通所リハビリテーション） （Excel形式）
別紙様式2-4 リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票 （PowerPoint形式）
別紙様式2-5 生活行為向上リハビリテーション実施計画 （Excel形式）
別紙様式2-8 リハビリテーションマネジメントアセスメント上の留意点
別紙様式2-9 リハビリテーション実施計画書 （記載例：通所リハ 入所）
別紙様式3-3 個別機能訓練計画 （記載例） （入力用・Excel形式）（記載例・Excel形式）
別紙様式3-4 （地域密着型）通所介護計画書 （記載例） （入力用・Excel形式）（記載例・Excel形式）
別紙様式4-1 栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）（様式例） （Excel形式）
別紙様式4-2 栄養ケア・経口移行・経口維持計画書 （施設） （様式例） （Excel形式）
別紙様式5-1 栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング（通所・居宅）（様式例） （Excel形式）
別紙様式5-2 栄養ケア計画書 （通所・居宅）（様式例） （Excel形式）
別紙様式7 口腔衛生管理体制についての計画 （Word形式）
別紙様式8 口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例） （Excel形式）
科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する様式例
別紙様式１ 科学的介護推進に関する評価（通所・居住サービス） （Word形式）
別紙様式２ 科学的介護推進に関する評価（施設サービス） （Word形式）
通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少の評価に係る様式例
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （Excel形式）
周知チラシ （PowerPoint形式）
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する様式例
別紙１（表１加算算定対象サービス、表２ 加算算定非対象サービス、表３－１ キャリアパス要件等の適合状況に応じた区分＜処遇改善加算＞、表３－２ サービス提供体制強化加算等の算定状況に応じた加算率＜特定加算＞、表４ 職場環境等要件） （Excel形式）
別紙様式２−１ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画 （入力用・Excel形式）（記入例）
別紙様式２－２ 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表） （入力用・Excel形式）（記入例）
別紙様式２－３ 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表） （入力用・Excel形式）（記入例）
別紙様式３−１ 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告 （入力用・Excel形式）（記入例）
別紙様式３－２ 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表） （入力用・Excel形式）（記入例）
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する留意事項
別紙様式１ 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（医師） （Word形式）
別紙様式２ 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師） （Word形式）
別紙様式３ 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画 （Word形式）
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する留意事項
別紙様式１ リハビリテーション実施計画書 （記載例） （Word形式）
別紙様式3 口腔衛生管理加算 様式（実施計画） （Excel形式）
別紙様式5 褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書 （Word形式）
別紙様式6 排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書 （Word形式）
別紙様式7 自立支援促進に関する評価・支援計画書 （Word形式）
別紙様式10 介護療養型医療施設の移行に係る届出 （Excel形式）
特定診療費の算定に関する留意事項
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する留意事項
別紙様式1 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（医師） （Word形式）
別紙様式2 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師） （Word形式）
別紙様式3 歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画 （Word形式）
指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する留意事項
別紙様式1 口腔衛生管理加算 様式（実施計画） （Excel形式）
別紙様式5 褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書 （Word形式）
別紙様式6 排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書 （Word形式）
別紙様式7 自立支援促進に関する評価・支援計画書 （Word形式）
特別療養費の算定に関する留意事項
特別診療費の算定に関する留意事項
基準に関する通知
指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について
指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について
指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準について
指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について
介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について
健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準について
介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について
（別紙1） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） （Excel形式）
備考 （別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 （Excel形式）
（別紙１－２） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel形式）
（別紙１－３） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel形式）
備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス （Excel形式）
（別紙１－４） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel形式）
（別紙２） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel形式）
（別紙３） 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞ （Excel形式）
（別紙３－２） 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ （Excel形式）
（別紙４） 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について （Excel形式）
（別紙５） 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel形式）
（別紙５ー２） 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel形式）
（別紙７） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel形式）
（別添） テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel形式）
（別紙８） 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel形式）
（別紙８－２） 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所） （Excel形式）
（別紙８－３） 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel形式）
（別紙９－２） 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel形式）
（別紙９－３） 看護体制加算に係る届出書 （Excel形式）
（別紙９－４） 看取り介護体制に係る届出書 （Excel形式）
（別紙９－５） 看取り介護体制に係る届出書 （Excel形式）
（別紙１０） 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel形式）
（別紙１０－２） 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel形式）
（別紙１０－３） 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel形式）
（別紙１０－４） 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel形式）
（別紙１０－５） 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel形式）
（別紙１１） 栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel形式）
（別紙１２） サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） （Excel形式）
（別紙１２－２） サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） （Excel形式）
（別紙１２－３） サービス提供体制強化加算に関する届出書〔通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護〕 （Excel形式）
（別紙１２－４） サービス提供体制強化加算に関する届出書〔（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院〕 （Excel形式）
（別紙１２－５） サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） （Excel形式）
（別紙１２－６） サービス提供体制強化加算に関する届出書〔（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護〕 （Excel形式）
（別紙１３－１－１） 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－１－２） 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－２） 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－３） 介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－４） 介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－５） 介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel形式）
（別紙１３－６） 介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel形式）
（別紙１４） 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （Excel形式）
（別紙１５） 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel形式）
（別紙１６） 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （Excel形式）
（別紙１６－２） テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel形式）
（別紙１７） 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel形式）
（別紙１８） 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel形式）
（別紙１９） ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所） （Excel形式）
（別紙２０） 入居継続支援加算に関する届出 （Excel形式）
（別紙２０－２） テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （Excel形式）
（別紙２１） 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel形式）
（別紙２２） テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel形式）
（別紙２３） 褥瘡マネジメントに関する届出書 （Excel形式）
（別紙２４） 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 （Excel形式）
（別紙２５） 介護療養型医療施設の移行に係る届出 （Excel形式）
（別紙２６） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel形式）
（別紙２７） 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel形式）
（別紙２９） サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） （Excel形式）
介護給付費請求書等の記載要領について
（別表２） 保険優先公費の一覧（適用優先度順） （Excel形式）
別紙１８ 第６表 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画） （Excel形式）
別紙１９ 通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて
訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて
別紙様式２－⑴ 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細 （Excel形式）
介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） （Excel形式）
事業所評価加算に関する事務処理手順及び様式例
（別紙１） 事業所評価加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（概要）
（別紙２） 事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）
（別紙５－１） 事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
（別紙５－２） 事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
（別紙６－１） 事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
（別紙６－２） 事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
別紙２５ 「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」第97 条第７項等に規定する自己評価・外部評価の実施等について
指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37第１項に定める介護・医療連携推進会議、第85条第１項に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について
（別紙２の２） 自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール （Word形式）
様式６ 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） （Word形式）
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令の施行に伴う改正前の入居定員の基準を超えるユニットの適切な運営について
「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について
「特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準ついて」等の一部改正について
介護保険施設等における事故の報告
介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について
介護保険法施行規則第140条の63の６第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準について
通所介護等の区分支給限度基準額に係る給付管理の取扱いについて
参照元：令和３年度介護報酬改定について（厚生労働省）