心リハ難民を救う　在宅領域でのチーム連携支援

心不全患者の再発・再入院・重度化予防を目的とした活動が全国的に進められている。

厚生労働省は、心血管疾患に係るワーキンググループの中で、「再発予防・再入院予防・死亡を減少させるため、疾病管理プログラムとしての心血管疾患リハビリテーションを、地域の医療資源を効率的に用いて、多職種が連携できる体制」を提案。

循環器疾患の退院後における支援体制の構築は、喫緊の課題として取り上げている。（詳細はこちら）

その様な背景のなか、広島県では「心臓いきいき推進事業（心不全地域連携サポートチーム体制構築事業）」を実施している。

同事業は、広島大学病院の心不全センターが事務局を担い、県内7つの心臓いきいきセンターと連携。各地域の心臓リハビリテーションの実施体制の整備、心臓病教室の開催、多職種によるチーム医療など、心不全地域連携体制の強化に取り組んでいる。

その一つとして、病院、診療所、訪問看護ステーション、地域包括支援センターなどを対象に、各施設1名以上が施設代表者として、各地で開催される2回の講習会を受講すると「心臓いきいき在宅支援施設」という認定が得られるシステムは、興味深い。

平成29年度は、広島県全域で、病院16施設、診療所46施設、保険薬局77施設、訪問看護ステーション63施設、地域包括支援センター3施設、居宅介護支援事業所14施設、計219施設を「心臓いきいき在宅支援施設」として認定するなど、確実に心不全診療の基盤を地域に広げ、ネットワーク強化として成果が出ている。

人口の高齢化に伴い心不全の患者は今後も増え続ける。「心臓いきいき推進事業」のような心不全多職種チーム支援が全国的に普及し、慢性期におけるフォロー体制が充実することが望まれる。