2012-07-28 15:59:43

みなさんおつかれさまです。
厚生局の言い分は、私たちからみると不思議な感じがしますが、たしかに留意事項の４番目に「別紙様式21を参考にしたリハビリテーション実施計画の作成」「開始時及びその後3カ月に1回以上内容を説明」となっているので、厚生局が疾患別リハビリテーション料を認める条件として実施計画書が必要となってくるということだと思います。総合実施計画書はあくまで実施計画書の代わりになるものであり、つくるのに時間がかかるのであれば初回介入時は実施計画書を作成し、その後総合実施計画書を作成してもいいですよという言い分だと思います。

今回、厚生局の適時指導を受け感じたのは、私たちは自分たちが患者さんに必要だと思うリハを提供すれば、算定するのに十分な気がしてしまいがちですが、厚生局はその内容が算定に見合ったものかどうかを疑ってかかっているので、「これとこれをきちんとやった上で提供した個別ならば基準を超えていると判断しますよ」というようにシステムから個別リハの品質を判断しているように感じました。

厚生局にはいくら必要性を強く説いても、厚生局はリハの内容が十分かを判断することによって患者を守っている意識があるので、話が合わない気がします。患者に負担がかからないように注意しながら、厚生局が満足するシステムをつくっていこうと思います。

返信する なるほど！そう思う11 違反申告

2012-07-28 15:59:43

>7 への返信

佐々木さんへ

リハビリを実施する際に求められているのは
「医師」によるリハビリ計画の作成・説明です。
「他職種」共同で行う総合実施計画書とは別物になります。

実際に個別指導で、他職種カンファレンスの開催状況等説明して
質問しましたが、実施計画書と総合実施計画書は別物であり、
総合実施計画書は実施計画書の代わりになるものだが、強制ではない。

まずは、どのような治療も医師による必要性の評価と、事前説明が必要です。

というのが言い分でした。

また、ちょっと意地悪な言い方（っていうか、意地悪すぎるとも思いますが）ですが、
「実施計画書を作成して、その後他職種で作成する総合実施計画書をつくっても
問題ありませんよ」ということだそうです。

どうしても、評価料を算定できる総合実施計画書を念頭に考えがちですが、
総合実施計画書がメインではない。ということだそうです。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告

2012-07-28 15:59:43

実際に返戻があったとなると当院の運用を考えないといけないのですが。
早期介入のリハが重要とされるなかで、多職種で共同で作成される
総合リハビリテーション実施計画書の完成を待ってからのリハビリでは
患者に一日も二日もリハビリの提供が出来なくなってしまうのは
おかしな運用に思います。

その点については現実的では無いので、厚生労働省に正式な回答を
求めるべきに思います。

しかし、「開始時」「リハビリ計画」「説明」「同意」には、曖昧なところも多く、阿部さんの指摘する通りに、問題ないといわれればその通りであり、
不可解なところですね。

返信する なるほど！そう思う7 違反申告

2012-07-28 15:59:43

通りすがり様ありがとうございます。
当方でも地域の指導部署に問い合わせて本人判断能力がない際の対応を検討したいと思います。

返信する なるほど！そう思う3 違反申告

2012-07-28 15:59:43

阿部様ありがとうございます。返信遅くなり申し訳ありません。当院は医師の記録はリハビリの計画等が十分に記載されているものとはなっていない為、今後医師の記載を促せるようにしていきたいと思います。

返信する なるほど！そう思う4 違反申告

2012-07-28 15:59:43

まず、リハビリテーション通則（疾患別リハビリテーションについて）には下記のように記載されています。

疾患別リハビリテーションの実施にあたっては、医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、様式２１から２１の５を参考にしたリハビリテーション実施計画を作成する必要がある。
またリハビリテーションの開始時およびその後3か月に1回以上患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載する。

ここで、開始時の説明が求められています。総合実施計画書である必要はありませんが、リハビリ実施計画書の作成は必要となります。

では、計画書の作成日は？という質問と説明・同意・記録がなければ算定できないか？という質問ですが、

作成日について、実際当院の個別指導において払い戻し命令はあっています。
以前、当院では開始日後（評価後作成・説明）を行っていましたが、
「計画立案後の実施です。計画前の実施分は算定できません」という指導および払い戻し命令がありました。
現在は開始日、リハビリを開始する旨を説明し記録に残し、同日評価・計画立案まで行っています。

説明日については正式に問い合わせをしました。
「患者本人は意識障害や認知症等により意思伝達・意思決定能力に欠ける場合は家族へ説明を行う必要があると考えるが、開始時に家族来院がなく説明できない場合はどのようになるか？リハビリ算定はできないのか？」
という質問に対して
「実施計画を立案したが、本人の障害により本人説明が困難である旨。および、家族来院がない旨。（身寄りがなく説明機会が得られない旨）を、計画書内・診療録内に記載することで算定は可能とする。」という回答でした。

ですので、当院では、本人意思決定能力がある場合は開始日本人説明、能力に障害がある場合はその旨記載し算定開始。後日ご家族へ説明。という体制になっています。ただし、上記は地域独特のルールもあるかと思いますので、全国ルールであるかは不明です。

返信する なるほど！そう思う15 違反申告

2012-07-28 15:59:43

＞開始時及びその後（中略）患者に対し当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。

ここで言うリハビリテーション実施計画は「リハビリテーション総合計画評価料」を示すものではない、診療の中で行われるリハビリ実施の計画を患者に説明する行為や処方の記録も含むものであるとと理解しています。

リハビリテーションを実施する患者に対して、医師が診療を通じてリハビリの実施計画やその内容を説明すること、リハビリ処方においてその計画、内容についても記録されていると思いますので、その運用で何ら問題ないと思います。

返信する なるほど！そう思う6 違反申告

2012-07-28 15:59:43

コメントありがとうございます。
私も少しでも早くリハの介入を開始したいと考えているので、医師の指示の時点ですぐに介入を開始できるようにしていきます。
“リハビリ実施計画書がないと疾患別リハを算定してはいけない”という点に関して、診療報酬上に“医師は定期的な機能検査等をもとに、（中略）リハビリ実施計画を作成する必要がある。また、リハビリテーションの開始時及びその後（中略）患者に対し当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。”となっていて計画書の説明・同意・交付の3点がそろう前のリハビリテーション料について、監査で返還が生じたという話を聞いた覚えがあり、疾患別リハを算定するためには計画書のサインが必要であると考えていました。特に問題がないようであれば介入を進めていきたいと思います。ありがとうございました。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告

2012-07-28 15:59:43

リハビリ実施計画書がないと疾患別リハを算定してはいけないという決まりはありません。

急性期においては、一日でも早くリハの介入が求められているので、リハビリ実施計画書を作成するまでの時間はリハが介入できないということでは無いです。

ですから、医師の指示に基づいて、計画書の算定、日付については初回リハ実施後の日でも適切だと思います。

返信する なるほど！そう思う4 違反申告