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掲示板テーマ:制度・診療報酬(令和2年以降)
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閲覧数:2249 2020年01月31日 [更新] 修正 削除 不適切申告
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1:RAY更新日:2020年01月31日 10時21分
クリニックから併設の訪問リハを行っています。
当社埼玉某所ですが、役所に確認したところ、診察は必ず対面が必須だが、記録の記載者については特に指定は無いと話されていました。
おっしゃる通り、医療診察と分けて記載が必要なので分けて電カル記載でも問題はないと思いますが、電カルであれば入力者氏名をDrの名前にするのはできないのですか?あくまで代理入力で診察内容については医師が行って思ったことを記載していると思うので。。
当施設では、実地指導時に電カルの区分けや資料提出が面倒なので、訪問用に紙面で利用者様ごとにカルテを作成(チェック欄と一言コメントが載せられ、Dr指示書兼ねたもの)し、基本は診察に他職員が同行し代筆し、同行できない時は電カルの内容をみて紙面カルテに他職員が記入し、院長からまとめて印鑑だけをもらうようにしています。市からはそれで問題ないとは言われましたが、各市、各職員によって判断が違うかもしれませんので参考までに。
紙面カルテですと、医師と一緒に診察に入り診察の補助として訪問の記録を代筆で記入したとか話せますが、電カルだと代筆というより電カルの内容を読み取って代筆したとなるのでそれが良いとかどうかはわかりません。
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