【お知らせ】
最新情報は「令和６年診療報酬改定特設サイト」をご参照ください。

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別紙様式1退院証明書（PDF）（Excel）
別紙様式2医療区分・ADL区分等に係る評価票（PDF）（Excel）
別紙様式3緩和ケア実施計画書（PDF）（Excel）
別紙様式4児童・思春期精神医療入院診療計画書（PDF）（Excel）
別紙様式4の2児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）（PDF）（Excel）
別紙様式5栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書（PDF）（Excel）
別紙様式6退院支援計画書（PDF）（Excel）
別紙様式6の2退院支援計画書（PDF）（Excel）
別紙様式6の3退院支援計画書（PDF）（Excel）
別紙様式7地域包括ケア病棟入院診療計画書（PDF）（Excel）
別紙様式7の2ADL 維持向上等体制加算に係る評価書（PDF）（Excel）
別紙様式7の3せん妄ハイリスク患者ケア加算に係るチェックリスト（PDF）（Excel）
別紙様式8短期滞在手術同意書（PDF）（Excel）
別紙様式9生活習慣病 療養計画書 初回用（PDF）（Excel）
別紙様式9の2生活習慣病 療養計画書 継続用（PDF）（Excel）
別紙様式10「小児かかりつけ診療料」に関する説明書（PDF）（Excel）
別紙様式11診療情報提供書（PDF）（Excel）
別紙様式11の2診療情報提供書（PDF）（Excel）
別紙様式12診療情報提供書（市町村他）（PDF）（Excel）
別紙様式12の2診療情報提供書（市町村他）（PDF）（Excel）
別紙様式12の3診療情報提供書（市町村他）（PDF）（Excel）
別紙様式12の4診療情報提供書（都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け）（PDF）（Excel）
別紙様式13診療情報提供書（介護老人保健施設・医療院）（PDF）（Excel）
別紙様式14診療情報提供書（学校）（PDF）（Excel）
別紙様式16訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書（PDF）（Excel）
別紙様式17精神科訪問看護指示書（PDF）（Excel）
別紙様式17の2精神科訪問看護指示書（PDF）（Excel）
別紙様式18特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書（PDF）（Excel）
別紙様式19神経学的検査チャート（PDF）（Excel）
別紙様式19の2小児神経学的検査チャート（PDF）（Excel）
別紙様式20血漿成分製剤輸注に関する同意書（PDF）（Excel）
別紙様式21リハビリテーション実施計画書（PDF）（Excel）
別紙様式21の6リハビリテーション実施計画書（PDF）（Excel）
別紙様式22廃用症候群に係る評価表（PDF）（Excel）
別紙様式23リハビリテーション実施計画書（PDF）（Excel）
別紙様式23の5目標設定等支援・管理シート（PDF）（Excel）
別紙様式24（精神科）退院療養計画書（PDF）（Excel）
別紙様式25酸素の購入価格に関する届出書（PDF）（Excel）
別紙様式26輸血に関する同意書（PDF）（Excel）
別紙様式2790日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書（PDF）（Excel）
別紙様式28初診料及び外来診療料の注2、注3に規定する施設基準に係る報告書（PDF）（Excel）
別紙様式29精神科リエゾンチーム治療評価書（PDF）（Excel）
別紙様式29の2精神科リエゾンチーム診療実施計画書（PDF）（Excel）
別紙様式30病棟薬剤業務日誌（PDF）（Excel）
別紙様式31精神科デイ・ケア等の実施状況に係る報告書（PDF）（Excel）
別紙様式32認知症療養計画書（PDF）（Excel）
別紙様式32の2認知症療養計画書（PDF）（Excel）
別紙様式33DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）全項目評価用紙（PDF）（Excel）
別紙様式34介護職員等喀痰吸引等指示書 （PDF）（Excel）
別紙様式36坑不安・睡眠・抗うつ・抗精神病薬（PDF）（Word）
別紙様式36の2坑不安・睡眠・抗うつ・抗精神病薬（PDF）（Word）
別紙様式37統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害用 院内標準診療計画書（PDF）（Excel）
別紙様式37の2気分（感情）障害用 院内標準診療計画書（PDF）（Excel）
別紙様式38退院支援委員会会議記録（PDF）（Excel）
別紙様式39精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類（PDF）（Excel）
別紙様式40向精神薬多剤投与に係る報告書（PDF）（Excel）
別紙様式41総合支援計画書（PDF）（Excel）
別紙様式42入院時訪問指導に係る評価書（PDF）（Excel）
別紙様式43褥瘡対策に関する診療計画書（PDF）（Excel）
別紙様式44保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式（PDF）（Excel）
別紙様式45回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（PDF）（Excel）
別紙様式46褥瘡対策に関する評価（PDF）（Excel）
別紙様式47「地域包括診療加算」・「認知症地域包括診療加算」に関する説明書（PDF）（Excel）
別紙様式48「地域包括診療料」・「認知症地域包括診療料」に関する説明書（PDF）（Excel）
別紙様式49職場復帰の可否等についての主治医意見書（PDF）（Excel）
別紙様式49の2治療の状況や就業継続の可否等についての主治医意見書（PDF）（Excel）
別紙様式50看護及び栄養管理等に関する情報（PDF）（Excel）
別紙様式51包括的支援マネジメント 導入基準（PDF）（Excel）
別紙様式52の2療養生活環境の整備に関する支援計画書（PDF）（Excel）

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【参照元】
令和2年度診療報酬改定　
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
令和2年3月5日保医発0305第1号　様式（医科）