令和６年度診療報酬改定（様式 医科）Excelファイル
厚生労働省の示す報告書、計画書、届出書等の様式を掲載します。
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）
| 別紙様式1 | 退院証明書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式3 | 緩和ケア実施計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式4 | 児童・思春期精神医療入院診療計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式4の2 | 児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式5 | 栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式6 | 退院支援計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式6の2 | 退院支援計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式6の3 | 退院支援計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式7 | 地域包括ケア病棟入院診療計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式7の2 | リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 及び地域包括医療病棟入院料に係る評価書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式7の3 | せん妄ハイリスク患者ケア加算に係るチェックリスト（PDF) （Excel） |
| 別紙様式7の4 | リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 及び地域包括医療病棟入院料に係る計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式8 | 短期滞在手術同意書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式9 | 生活習慣病 療養計画書 初回用（PDF) （Excel） |
| 別紙様式9の2 | 生活習慣病 療養計画書 継続用（PDF) （Excel） |
| 別紙様式10 | 「小児かかりつけ診療料」に関する説明書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式11 | 診療情報提供書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式11の2 | 診療情報提供書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式12 | 診療情報提供書（市町村他）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式12の2 | 診療情報提供書（市町村他）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式12の3 | 診療情報提供書（市町村他）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式12の4 | 指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（退院時） （PDF) （Excel） |
| 別紙様式12の5 | 診療情報提供書（栄養管理）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式13 | 診療情報提供書（介護老人保健施設・医療院）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式14 | 診療情報提供書（学校）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式14の2 | 保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（PDF) （Excel） |
| 別紙様式14の3 | 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）（PDF) （Excel） |
| 別紙様式16 | 訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式17 | 精神科訪問看護指示書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式17の2 | 精神科訪問看護指示書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式18 | 特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式19 | 神経学的検査チャート（PDF) （Excel） |
| 別紙様式19の2 | 小児神経学的検査チャート（PDF) （Excel） |
| 別紙様式20 | 血漿成分製剤輸注に関する同意書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式21 | リハビリテーション実施計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式21の6 | リハビリテーション実施計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式22 | 廃用症候群に係る評価表（PDF) （Excel） |
| 別紙様式23 | リハビリテーション実施計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式23の5 | 目標設定等支援・管理シート（PDF) （Excel） |
| 別紙様式24 | （精神科）退院療養計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式25 | 酸素の購入価格に関する届出書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式26 | 輸血に関する同意書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式27 | 90日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式28 | 初診料及び外来診療料の注2、注3に掲げる報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式29 | 精神科リエゾンチーム治療評価書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式29の2 | 精神科リエゾンチーム診療実施計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式30 | 病棟薬剤業務日誌（PDF) （Excel） |
| 別紙様式31 | 精神科デイ・ケア等の実施状況に係る報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式32 | 認知症療養計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式32の2 | 認知症療養計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式33 | DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）全項目評価用紙（PDF) （Excel） |
| 別紙様式34 | 介護職員等喀痰吸引等指示書 （PDF) （Excel） |
| 別紙様式36 | 坑不安・睡眠・抗うつ・抗精神病薬（PDF) （Word） |
| 別紙様式36の2 | 坑不安・睡眠・抗うつ・抗精神病薬（PDF) （Word） |
| 別紙様式38 | 退院支援委員会会議記録（PDF) （Excel） |
| 別紙様式39 | 精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類（PDF) （Excel） |
| 別紙様式40 | 向精神薬多剤投与に係る報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式41 | 総合支援計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式41の２ | 在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準（PDF) （Excel） |
| 別紙様式42 | 入院時訪問指導に係る評価書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式43 | 褥瘡対策に関する診療計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式44 | 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式（PDF) （Excel） |
| 別紙様式45 | 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式46 | 褥瘡対策に関する評価（PDF) （Excel） |
| 別紙様式47 | 「地域包括診療加算」・「認知症地域包括診療加算」に関する説明書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式48 | 「地域包括診療料」・「認知症地域包括診療料」に関する説明書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式49 | 職場復帰の可否等についての主治医意見書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式49の2 | 治療の状況や就業継続の可否等についての主治医意見書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式50 | 看護及び栄養管理等に関する情報（PDF) （Excel） |
| 別紙様式51 | 包括的支援マネジメント 導入基準（PDF) （Excel） |
| 別紙様式51の2 | 療養生活の支援に関する計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式51の3 | 児童思春期支援指導加算 支援計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式51の4 | 「早期診療体制充実加算」に関する説明書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式52 | 在宅療養計画書（PDF) （Excel） |
| 別紙様式54 | 初診時の標準的な問診票の項目等（PDF) （Excel） |
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）
| 別紙1 | 紹介状 （PDF) |
| 別表2 | 入院診療計画書 （PDF) |
| 別紙2の2 | 入院診療計画書 （PDF) |
| 別紙2の3 | 入院診療計画書 （PDF) |
| 別紙3 | 褥瘡対策に関する診療計画書（１） 褥瘡対策に関する診療計画書（２）（PDF) |
| 別紙4 | 平均在院日数の算定方法（PDF) |
| 別紙5 | 看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）（PDF) |
| 別紙6 | 入院基本料に係る看護記録（PDF) |
| 別紙7 別表1 | 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧（PDF) |
| 別紙7 別表2 | 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧の「Ａ３ 注射薬剤３種類以上の管理」において、薬剤の種類数の対象から除くもの（PDF) |
| 別紙8 | 医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票 評価の手引き（PDF) |
| 別紙8の2 | 医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票（療養病棟入院基本料）（PDF) |
| 別紙8の3 | 医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票（有床診療所療養病床入院基本料）（PDF) |
| 別紙12 | 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（抜粋）（PDF) |
| 別紙13 | 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋）（PDF) |
| 別紙14 | 超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準（PDF) |
| 別紙14 の2 | 強度行動障害児(者)の医療度判定基準（PDF) |
| 別紙様式14の3 | 医療的ケア判定スコア表（PDF) |
| 別紙16 | 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書（PDF) |
| 別紙17 | 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（PDF) |
| 別紙17 別表1 | 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧（PDF) |
| 別紙18 | ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（PDF) |
| 別紙18 別表1 | ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧（PDF) |
| 別紙18 別表2 | ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧の 「Ａ４ 注射薬剤３種類以上の管理」において、薬剤の種類数の対象から除くもの（PDF) |
| 別紙19 | リハビリテーション総合実施計画書（PDF) |
| 別紙20 | リハビリテーション総合実施計画書（PDF) |
| 別紙21 | 日常生活機能評価票（PDF) |
| 別紙23 | 栄養管理計画書 （PDF) |
| 別紙24 | 感染対策向上加算１チェック項目表（PDF) |
| 別添7 | 基本診療料の施設基準等に係る届出書（PDF) |
| 別添7の2 | 基本診療料の施設基準等に係る届出書 （PDF) |
| 様式1 | 情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式1の2 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式1の3 | 機能強化加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式1の4 | 外来感染対策向上加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式1の5 | 連携強化加算・サーベイランス強化加算・抗菌薬適正使用体制加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式1の6 | 医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式1の7 | 看護師等遠隔診療補助加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式2 | 時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式2の3 | 地域包括診療加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式2の4 | 妥結率等に係る報告書（PDF) |
| 様式2の6 | 歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式2の7 | 歯科点数表の初診料の注１ 歯科外来診療感染対策加算２の施設基準に係る報告書（８月報告)（PDF) |
| 様式3 | 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式4 | 歯科外来診療医療安全対策加算１ 歯科外来診療感染対策加算１ 歯科外来診療感染対策加算２の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式4の1の2 | 歯科外来診療医療安全対策加算２ 歯科外来診療感染対策加算３歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式4の2 | 歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書（PDF) |
| 様式4の3 | 初診料（歯科）の注16 及び再診料（歯科）の注12 に掲げる情報通信機器を用いた歯科診療の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式4の4 | 歯科点数表の初診料の注16 及び再診料の注12 に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式5 | 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（PDF) |
| 様式5の3 | 栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（PDF) |
| 様式5の4 | 褥瘡対策に係る報告書（PDF) |
| 様式5の5 | リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式5の5の2 | リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式5の6 | 療養病棟入院基本料における「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式5の7 | 療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（８月報告）（PDF) |
| 様式5の8 | 入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式5の9 | 経腸栄養管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式6 | 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式6の2 | 療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表（PDF) |
| 様式7 | 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式9 | 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式9の2 | 夜間看護職員配置状況（PDF) |
| 様式10 | 急性期一般入院基本料等のの施設基準に係る患者の重症度、 医療・看護必要度に係る届出書添付書類（新規・８月報告）（PDF) |
| 様式10の2 | 急性期一般入院料１ ７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式10の5 | 急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式10の6 | 一般病棟入院基本料の「注11」に規定する90 日を超えて入院する患者の算定に係る届出書（PDF) |
| 様式10の7 | 精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式10の8 | 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式10の9 | 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式11 | 感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類（PDF) |
| 様式12 | 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床 入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の2 | 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）（PDF) |
| 様式12の3 | 有床診療所入院基本料１、２又は３及び介護障害連携加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の4 | 有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の5 | 有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の6 | 有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の7 | 有床診療所急性期患者支援病床初期加算 有床診療所在宅患者支援病床初期加算 有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算 有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算 の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の8 | 栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）（PDF) |
| 様式12の9 | 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式12の10 | 在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式13 | 総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式13の2 | 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・８月報告）（PDF) |
| 様式13の3 | 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・８月報告）（PDF) |
| 様式13の4 | 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・８月報告）（PDF) |
| 様式14 | 急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（新規・８月報告）（PDF) |
| 様式15 | 超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式17 | 診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式17の2 | 診療録管理体制加算に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式18 | 医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 (PDF) |
| 様式18の2 | 医師事務作業補助者の名簿（PDF) |
| 様式18の3 | 夜間看護加算／看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12・13） 看護補助加算／看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９・10） 急性期看護補助体制加算・看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の注４） 看護職員夜間配置加算 看護補助加算 看護補助体制充実加算（看護補助加算の注４） 看護補助体制加算／看護補助体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注５・６・７・８） 看護補助加算／看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注９・10） 看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４・５） に係る届出書添付書類 （PDF) |
| 様式19 | 障害者施設等入院基本料 特殊疾患入院施設管理加算 の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式20 | 勤務する従事者の名簿（PDF) |
| 様式22 | 療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式23 | 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式23の2 | 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式24 | 療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算 の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式24の2 | 届出に係る［ ］病棟の概要（PDF) |
| 様式24 の3 | 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）（PDF) |
| 様式25 | 診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式25の2 | 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）（PDF) |
| 様式26の2 | 無菌治療室管理加算 小児入院医療管理料 「注５」に掲げる無菌治療管理加算 の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式26の3 | 放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式27 | 緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式27の2 | 有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式27の3 | 小児緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式28 | 精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式29 | 精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式30 | 精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式31 | 精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式32 | 精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式32の3 | 依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式32の4 | 摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式34 | 栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式35 | 医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式35の3 | 指導強化加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式35の4 | 医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式36 | 患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式36の2 | 重症患者初期支援充実加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式36の3 | 報告書管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式37 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式37の2 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（PDF) |
| 様式38 | ハイリスク妊娠管理加算 ハイリスク分娩管理加算地 域連携分娩管理加算の施設基準 に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式39の3 | 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 精神科救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の2 | 呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の2の2 | 術後疼痛管理チーム加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の3 | 後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の3の2 | バイオ後続品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の4 | 病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の4の2 | 薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の5 | データ提出開始届出書（PDF) |
| 様式40の7 | データ提出加算に係る届出書（PDF) |
| 様式40 の8 | データ提出加算に係る辞退届（PDF) |
| 様式40の9 | 入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の10 | 認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の11 | 認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40 の12 | 精神疾患診療体制加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の13 | 精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の14 | 排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の15 | 地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の16 | 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規）（PDF) |
| 様式40の17 | 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （８月報告）（PDF) |
| 様式40の18 | 協力対象施設入所者入院加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の9の2 | 精神科入退院支援加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式40の9の3 | 医療的ケア児（者）入院前支援加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式41 | 地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式42 | ［ ］の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式42の2 | ［ ］の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式42の3 | ［ ］の早期離床・リハビリテーション加算に係る届出書添付書類 （PDF) |
| 様式42の4 | ［ ］の「注 」 に掲げる早期栄養介入管理加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式42の5 | 早期栄養介入管理加算に係る報告書（８月報告）（PDF) |
| 様式42の6 | 救命救急入院料の「注２」精神疾患診断治療初回加算の「イ」に掲げる施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式42の7 | 救命救急入院料「注11」重症患者対応体制強化加算 特定集中治療室管理料「注６」重症患者対応体制強化加算 に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式43 | 救命救急入院料・特定集中治療室管理料・ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式43の2 | 小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式44 | ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式45 | 脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式45の2 | 新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式45の3 | 総合周産期特定集中治療室管理料「注３」に掲げる成育連携支援加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式45の4 | 地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式46 | 一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式47 | 特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式48 | 小児入院医療管理料〔 〕の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式48の2 | 小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式49 | 回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕、回復期リハビリテーション入院医療管理料又は特定機能病院リハビリテーション（PDF) |
| 様式49の2 | 回復期リハビリテーション病棟入院料１、２特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式49の3 | 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４又は回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式49の4 | 回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕、回復期リハビリテーション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（PDF) |
| 様式49の6 | 回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式50 | 地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式50の2 | 地域包括ケア入院医療管理料１・２・３・４施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式50の3 | 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類（PDF) |
| 様式51 | 特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式52 | 緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式52の2 | 緩和ケア病棟入院料１に係る報告書（PDF) |
| 様式53 | 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式54 | 精神科救急急性期医療入院料の施設基準に係る届出書添付書類（新規・８月報告）（PDF) |
| 様式54の2 | 精神科救急医療体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式55 | 精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式55の2 | 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式55の3 | 精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式56 | 認知症治療病棟入院料１、２の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式57 | 児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
| 様式57の2 | 特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類 (PDF) |
| 様式57の3 | 特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90 日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書（PDF) |
| 様式57の4 | 地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類（PDF) |
| 様式57の5 | 精神科地域包括ケア病棟入院料の届出書添付書類（PDF) |
| 様式58 | 短期滞在手術等基本料１の施設基準に係る届出書添付書類（PDF) |
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）
| 別紙様式7の10 | 外来／在宅／リハビリテーション データ提出開始届出書（PDF） |
| 別紙様式7の11 | 外来／在宅／リハビリテーション データ提出加算に係る届出書（PDF） |
| 別紙様式7の12 | 外来／在宅／リハビリテーション データ提出加算に係る辞退届（PDF） |
| 別紙様式41 | 心大血管疾患リハビリテーション（Ⅰ）（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式42 | リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式43 | 難病患者リハビリテーション・障害児(者)リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式43の2 | がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式43の3 | 認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式43の5 | 経口摂取回復率の算出に係る症例一覧（PDF） |
| 別紙様式43の6 | 摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式43の6の2 | 摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３の施設基準に係る届出書添付書類（新規・８月報告）（PDF） |
| 別紙様式43の7 | リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式44 | 集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式44の2 | リハビリテーション従事者の名簿（PDF） |
| 別紙様式49の6 | 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式49の7 | 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）従事者の名簿（PDF） |
| 別紙様式87の4 | 人工腎臓の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式95 | 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）・歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類（PDF） |
| 別紙様式96 | 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）・歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）（PDF） |
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