2015-12-25 14:49:57

ゴルフ　様

詳細な説明ありがとうございます。
それらについては理解しています。

制度上おそらく問題はないということは理解できましたが、個人の見解として、外来と訪問を併用する意味があるのかという疑問はまだ拭えません。


安宅様、ゴルフ様、PTPTPT様

制度に関し、色々と教えて頂き勉強になりました。
ありがとうございました。

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2015-12-25 14:49:57

mu様

対象となられる外来の患者様に、訪問でのリハビリテーションが必要な理由は何かしらあると思いますが、医療保険のリハビリから介護保険のリハビリへ円滑な移行をするために2か月間（同じ日はダメ、2か月目は疾患別は7単位まで）の併用は認められています。
厚生労働大臣が定める疾病等の場合は、訪問看護ステーションからは医療保険になりますが、その場合においても、（通院が困難な利用者）については、下記で示されている通りに、必ずしも（通院できない状態）ではありません。
31ページの「訪問看護費」、42ページの「訪問リハビリテーション費」を参照してみてください。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080856.pdf

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2015-12-25 14:49:57

安宅　様

訪問リハビリのシステムが少し理解できました。
ありがとうございます。

訪問の大原則として「通院が困難なもの」という文言があることや、二重リハの必要性（患者様にとって今最も必要なことは何か、外来と訪問で提供できるリハビリの違い等）についてよく考えてみようと思います。

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2015-12-25 14:49:57

病院からではなく、訪看STからのリハ職派遣でしたか。
基本的に既にある通り、訪看STからの訪問リハは訪問看護Ⅰ-5や訪問看護基本療養費と言う算定となります。
訪看STは基本的には看護が役目なので、訪問リハとは違う制度で動いております。

ゴルフ様の投稿に補足をさせて頂く形で失礼致しますが、

①病院からの医療保険「在宅患者訪問リハ指導管理料」
②病院や老健の訪問リハ事業所からの介護保険「訪問リハ費」
③訪問看護ステーションからの医療保険「訪問看護基本療養費」
④訪問看護ステーションからの介護保険「訪問看護費Ⅰ-5」

①の場合、介護保険優先の原則が適応されますので、要介護等認定者の場合、②を算定しなければなりません。
例外として、利用者に急性増悪があった場合、6ヶ月に14日以内は①を算定することが認められています。
③の場合も、介護保険優先の原則が適応されますので、要介護等認定者の場合、④を算定しなければなりません。
しかし、例外として上記に加えて、厚生労働大臣が定める疾病等(20個ほどの疾病)に該当する場合も③での算定となります。
この制度に関しましては、特定施設などや一部公費に関して取り扱いに矛盾が生じていたりと、ややこしいことになっております。

ゴルフ様の書かれている19.6.1事務連絡　保険局医療課　疑似解釈資料　その8は見落としておりましたが、疾患別と訪看STからのリハ職派遣は併算が認められています。
ただ、やはり大原則として「通院が困難なもの」と言う文言がありますので、どうなんだろうと思ってしまいます。
私も併算したことはないため、確実に切られるとも大丈夫とも言えません・・・。

http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/qa/dl/qa-2014.pdf#page=40

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2015-12-25 14:49:57

ゴルフ様
PTPTPT　様

今回の件は、訪問看護ステーションから医療保険での訪問リハビリになります。

訪問看護ステーションと病院からの訪問リハビリでは、立ち位置として看護かリハビリかの違いというのは理解できますが、特定疾患で介護保険持ちの場合、訪問看護ステーションからのリハビリか病院の訪問リハビリかで医療保険と介護保険の優先順位が変わることは知りませんでした。
何か理由づけなどあるのでしょうか？

いずれにせよ、安宅様の言われるように訪問看護ステーションからのリハビリでも切られる可能性があると聞いたことがありますし、訪問と外来とでの二重リハが必要なのかも疑問でありますので、もう一度よく検討してみたいと思います。

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2015-12-25 14:49:57

>4 への返信

特定疾患の方でも、介護保険を持っていて、訪問看護ステーションからではなく病院から訪問リハビリを行っている場合は、医療保険ではなく介護保険での訪問リハビリとなりますが、そのあたりも大丈夫でしょうか？

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2015-12-25 14:49:57

muさま

私も制度にはそこまで詳しくありませんが、わかる範囲でコメントさせて頂きます。

訪問でPTやOTによるリハビリテーションを受けるには、
①病院からの医療保険「在宅患者訪問リハ指導管理料」
②病院や老健の訪問リハ事業所からの介護保険「訪問リハ費」
③訪問看護ステーションからの医療保険「訪問看護基本療養費」
④訪問看護ステーションからの介護保険「訪問看護費」
があります。

外来での疾患別リハと併用が出来ないものとしては、①、②になり、報酬名に「リハビリ」と入るものになります。
③、④は基本的には併用してもOKです。
③、④の場合は、訪問の目的は（訪問看護）ですが、看護の代わりにPTやOTが訪問しているだけです。あくまで、リハビリではないために切られることはないと思います。

厚生労働大臣が定める疾病等（…特定疾患全てではありません）であれば、訪問看護ステーションからは医療保険になりますが、外来での医療保険による疾患別リハと併用できると思います。

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2015-12-25 14:49:57

ゴルフ　様

返信ありがとうございます。

特定疾患のため医療保険になるのですが、この場合も訪問看護の扱いになるのですね。訪問に関する知識が浅いため勉強になります。

地域差があるかもしれませんが、切られることはないのでしょうか？

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2015-12-25 14:49:57

muさま

医療保険での訪問リハビリとは「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」のことでしょうか？
この場合、介護保険を持っていれば、原則として急性増悪時以外は介護保険による「訪問リハビリテーション」を算定しなければならず、
第1号、第2号の被保険者にあたらない患者様の場合が、この医療保険による「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」になると思います。

また、介護保険をお持ちの場合であれば、疾患別リハビリテーションと、訪問看護ステーションからPTやOTが訪問してリハビリテーションを行う介護保険の「訪問看護費」は、介護報酬上は看護になりますので、併用は可能です。
疾患により特定疾患などであれば訪問看護ステーションからは医療保険の「訪問看護基本療養費」となり、こちらも診療報酬上は看護になりますので、併用は可能です。

19.6.1事務連絡　保険局医療課　疑似解釈資料　その8　で記載されています。

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2015-12-25 14:49:57

安宅　様

返信ありがとうございます。

訪問リハビリのスタッフから両方算定できると言われたのですが、介護保険のルールであったり、他院と重複して外来リハビリができない理由を考えると、この件も同じかと思い調べてみたのですが、明確に記載されているものがみつかりませんでしたので。

やはりどちらも行うことは避けたほうが良いと思いますので、患者・家族・ケアマネに説明してみます。

丁寧な回答ありがとうございました。

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2015-12-25 14:49:57

明確に重複を禁止する条項を見つけることは出来ませんでした。
しかし、「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」に関しては、「在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なもの」に対して行われるものです。
よって本来であれば、外来通院は想定されておりません。
ただ「通院が困難なもの」という定義に関しては、概ね「独歩にて通院が出来ない状態」とされますので、毎回家族等が付き添い、疾患別を受けると言うことに関しては両立する概念です(訪問リハにおける主治医受診を外来で受けている方もいますので)。
ただ、やはり原則的には外来通院が困難であるから在宅で、と言うことですので、両方を算定した場合、保険者の凸合によって、どちらかが切られる可能性が高いと思われます。

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