私見ですが、もし仮に「患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合（以下、治療上有効）」がADLや身体機能の改善がなければならないのであれば「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（以下、改善が期待できる）」と「治療上有効」に分ける必要がなく、「改善が期待できる」だけ設定しておけば良いと思います。
「治療上有効」は先天性又は進行性の神経・筋疾患と発達系の疾患の患者なので、今後悪化していく一方で、リハを含めて様々な場面で援助を続けていかなければならない患者になります。改善しないからリハ終了では、算定越えでフォローできる患者は殆どいなくなってしまうので、「改善が期待できる」だけでなく「治療上有効」も設定されているのではないでしょうか？
ちなみに「治療上有効」について詳しく具体的に述べられているものは見つかりませんでしたが、PTOTSTネットの「報酬・制度」に
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補足・解説（別表第九の九はこちら）
疾患別リハビリテーション料に係る標準的算定日数の上限の除外対象について
別表第九の八の一で、治療継続により状態の改善が期待できると医学的に判断される場合。　標準算定日数を超えてリハビリテーションが実施可能な様々な状態が記載されていますが、最後に記載される「障害児（者）リハビリテーション料に規定する患者（加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者に限る。）その他別表第九の四から別表第九の七までに規定する患者」が対象を広くカバーしているため、疾患別リハビリテーション等に係る患者であれば、改善が期待出来ると医学的に判断される場合には標準算定日数の上限を超えてリハビリテーションを算定することが可能です。
別表第九の八の二で、治療上有効と医学的に判断される場合。（維持や状態悪化に対するリハビリテーションが含まれれる）
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という記載がありました。
「治療上有効」は「維持や状態悪化に対するリハビリテーションが含まれれる」となってますよ。

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17 への返信
改善が期待できる
　具体的にROMや筋力、FIMなど改善が期待できる内容やその結果、今後の目標、見込み期間を毎月報告する必要があります。
治療上有効である
　医者が進行性疾患等の患者に対しリハビリを継続することで、その症状の進行を遅らせる、今ある機能を維持することができる。と
　判断される場合に適応されます。
　こちらの場合は報告はありません。

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たくさんのご回答本当にありがとございます。
回答を頂く中で自分が何が分かっていないのかもはっきりしました。

別表第9の8第2号に該当している患者に対して「治療上有効であると医学的に判断される場合」という言葉の解釈です。
これまで私自身は治療上有効であるという解釈をADLや身体機能の改善（いわゆるFIMやROM、MMTなど客観的な数値の向上）がないと継続してはいけないと思っており、数値が向上しない患者は終了しておりました。しかし、ここでの意見の中に低下の予防や進行を遅らせる意味合いのリハビリでも治療上有効であると解釈し、上限を超えてリハビリをしているという意見も拝見しました。
ここはどちらが正しいのでしょうか？
これまでの質問と重複しますが、機能維持や進行を遅らせるという意味が含まれるのであれば、リハビリできるならした方が良いだろうということで、先天性または進行性の神経・筋疾患の患者に関しては医療保険でのリハビリが期限なくできてしまうということになりますが、その解釈で良いのでしょうか？
介護保険との併用や計画書の作成、症状詳記に関しては理解できましたので、「治療上有効であると医学的に判断される場合」という解釈を教えていただきたいです。グレーで明確にしない方がよいのでしょうか・・？
要点を絞ってうまく質問できておらず申し訳ございません。

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介護保険を持っているかは関係ありませんが、介護保険のサービス（リハビリ）利用を希望された場合は併用はできなくなりますので、
通院が難しくなる等の場合、移行を検討せざるを得ないと考えます。

難病＝上限対象外
ではなく、１３の方が記載されているように定められた疾患がありますので、その点は注意が必要だと・・・
そのうえで、上限超えの場合は維持リハ（13単位）ではありませんので、介護保険の有無は関係しません。
併用はできませんが、認定をうけていても介護保険のリハビリを使用していなければ問題ないはずです。

難病の患者で「別表第9の八第二号」に該当しないのであれば、通常の疾患別区分であれば上限が来た場合は
「改善が期待できる」患者であることが必要です。

「別表第9の八第二号」に該当するのであれば「リハビリが有効」であれば継続が可能となります。
その場合も維持（13単位）扱いではないため介護保険をお持ちであっても介護保険のリハビリを利用されていなければ
上限対象から外れて継続することが可能です。

といった感じでしょうか・・・

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学び舎様 のこの問の題名が「上限越えリハの対象疾患」となっていますが、
内容を見ますと「上限超えの対象者はどんな患者か？」ではなく「難病疾患であればすべて上限超えできるのか？」が聞きたいのだと想像します。
おそらく患者様で難病疾患の病名を持っている方（そして要介護被保険者）の算定日数が過ぎそうだから質問しているのだと思います。
なので、難病が関係ないというのは少し話がずれている気がします。

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介護保険をとっているかも難病もとっているかも関係無くないですか？介護保険対象疾患か、難病対象疾患かであり、取っていなくても取っていても病名がついていれば同じなはずです。たた、どちらが＞であり、優先順がついているかがはっきり書いていないため、勝手な解釈をみながせざるえなくなっている状況だと思われます。

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難病かどうかは関係ないです。
「別表第九の八第二号」に該当するかどうかで判断します。
①進行性の神経筋疾患（パーキンソン病など）と
②障害児(者)リハビリテーション料に規定する患者(加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者を除く。)
の２つが示されています。
②については、先天性の脳性麻痺や頭部外傷、低酸素脳症、広汎性発達障害なのが含まれているので、こういった疾患に対して、算定日数超えのリハを算定していました。
先天性のものについては、発症日＝誕生日でありほぼ皆様脳リハの起源である180日を超えています。
STが小児に言語療法としてこの方法で脳血管リハを算定していましたが返戻はありません。
介護保険への移行については、標準的算定日数を超えたら移行を進められますが、上記に該当する患者であれば算定日数上限そのものが除外されているので、介護保険をお持ちでも算定可能と思われます。

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9 への返信

最終的に介護保険に頼らざるを得ない時期が来ます。
通信が困難になる時期も。
通院で確保できる時間と介護サービスで得られる時間等を天秤にかけて検討することになるかと思います。

介護保険と医療保険の併用はできない。が前提ですので、
ご家族のご負担（特に入浴などのサービス利用希望が当院は多いですが・・・）にも耳を傾けつつ
いつ、どんなサービスへ移行させるか。が終了日となると考えています。

当院では上限除外（有効適応）の際は症状詳記はおこなっておりませんが、特に返戻はありません。
基本的には患者様の状態に応じて介護サービスへの意向を説教的に行うようにしているので
とんでもなく長い方がいないからかもしれませんが・・・

当院のルール
上限除外（改善見込みも有効適応も）患者が返戻おきれば、そこで終了方向に。しっかり介護サービスにつなげるように。
です。

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10 への返信

ご回答ありがとうございます。
当院でも症状詳記を書いておりますが、これまでは改善の見込みがある方のみ症状詳記や計画書を作成し延長しておりました。
治療上有効であるという解釈が難しく、進行性の難病で改善の見込みが乏しい症例は医療では終了した方がよいのでしょうか？
何度も同じような質問ですみません。

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たくさんのご意見本当にありがとうございます。
最終確認なのですが、「治療上有効である」という解釈が維持目的や進行を遅らせるリハを含んでいるのであれば、必要書類を作成し記載内容の漏れがなければ上限を超えて実施できるという認識になりますがよろしいですか？
であれば、無条件ではないにしろ、ほぼ無条件に近く、多くの難病患者（介護認定の無い）が上限を超えて実施できると思うのですが、その認識でよいのでしょうか？

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ひいろさんが詳細を記載されていますが、「治療上有効である」に該当する場合は上限除外可能です。
こちらの「治療上有効である」という表記に該当できる疾患が
「別表第九の九第二号」では「別表第九の八第二号に規定する患者については、患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合」とされており、「別表第九の八第二号」では「先天性又は進行性の神経・筋疾患の患者」とされているので、パーキンソン病は適合します。
13単位については、必要があって期限を超えて行った場合、月に１３単位ですよ。（介護保険もっている場合は外来は不可ですよ）
という規定です。ここに状態改善や有効などの文言は記載されておりません。

リハビリは疾患別になってルールがややこしくなったり書面業務や日数に応じて確認すべきことが多くなり混乱しやすいですが、
がんばってください。

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「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」
「治療上有効であると医学的に判断される場合」
どちらも算定日数の上限除外対象患者だと思いますよ。
ちなみに上記２件は計画書に記載する内容が少し異なります。
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治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合
計画書作成頻度：継続することとなった日及びその後１ヶ月に１回以上
①これまでの実施状況(期間および内容)
②先月と比較した当月の患者の状態
③将来的な状態の到達目標を示した今後の計画と改善に要する見込み期間
④具体的な改善の状態を示した継続の理由
※診療報酬明細書「摘要」欄に上記①～④を記載
--------------------------------------------------------------
治療上有効であると医学的に判断される場合
計画書作成頻度：継続することとなった日及びその後３ヶ月に１回以上
①これまでの実施状況(期間および内容)
②前３か月と比較した当月の患者の状態
③今後の計画等
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治療上有効が何を指すのか具体的な指標はなく私見にはなりますが、
進行性の疾患の場合、状態の改善が困難なので、
状態悪化の進行速度を遅らせることができれば、
効果がある　すなわち　治療上有効と言えるのではないでしょうか？

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5 への返信

私の認識間違いもありご迷惑をおかけいたしました。
ちなみにその二つの言葉の違いは
治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合→13単位以上
治療上有効であると医学的に判断される場合→13単位以内
と読み替えております。
13単位以上の場合は、毎月計画書作成。13単位以内の場合は、３ヶ月ごとに計画書作成。
また、治療上有効であると医学的に判断される場合＝機能維持を目的とした場合と考えております。

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皆様、丁寧にご解説いただきありがとうございます。
ひとつ根本的なところでいつも疑問に思っていたのですが、「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」と「治療上有効であると医学的に判断される場合」、この２つは何が違うのでしょうか。後者は改善しなくても実施してもOKという意味ですか？

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難病疾患の患者が無条件に算定上限を超えて実施できないと思います。

「H001脳血管疾患等リハビリテーション料」の「注１」では
「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合その他の別に厚生労働大臣が定める場合には、180日を超えて所定点数を算定することができる。」となっており、まず治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断されなければならないです。
そして、その内訳の「別表第九の九第一号」に「別表第九の八第一号に規定する患者については、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」とされており、「別表第九の八第一号」では「難病患者リハビリテーション料に規定する患者」とされています。しかし括弧書きで「先天性又は進行性の神経・筋疾患の者を除く。」となっています。つまり、パーキンソン病等は含まない訳です。
「別表第九の九第二号」では「別表第九の八第二号に規定する患者については、患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合」とされており、「別表第九の八第二号」では「先天性又は進行性の神経・筋疾患の患者」とされているので、こちらではパーキンソン病は適合します。
したがって、「治療上有効であると医学的に判断される」必要があり、無条件に算定条件を超えて実施はできないです。

まとめますと
・先天性又は進行性の神経・筋疾患の者を除いた、難病患者リハビリテーション料に規定する患者
　→治療を継続することにより状態の改善が期待できる場合
・先天性又は進行性の神経・筋疾患の者
　→治療上有効であると医学的に判断される場合
となりますので、難病患者リハビリテーション料に規定する患者が自動的に無条件で算定上限を超えて実施することはできないと考えます。

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2 への返信
パーキンソン病の方でも「指定難病」の申請をしていないと１８０日で切られるかもですね。
原則として、パーキンソン病の病名自体は「脳血管リハ」の対象でもあり「難病リハ」の対象でもあります。
パーキンソン病の病名単独の場合は、180日で切られるみたいです。

他院で切られたという状況であれば、指定難病の申請を行なっておらず通常の脳血管として算定していたと考えられますので貴院で行おうとすれば申請が必要になると考えられます。

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1 への返信

ご回答ありがとうございます。

パーキンソン専門の自費のリハなどもあり、難病の人も改善させないと医療保険ではやってはいけないものと思っていました。
よくパーキンソンなどの難病患者さんが、他院でリハビリの上限だから終了となり、リハビリをしてくれないかと当院を尋ねられる方がいらっしゃるのですが、制度的には当院でおこなっても問題ないという解釈でよろしいでしょうか？

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①難病疾患の患者さんの場合、【そもそも上限が存在しない＝算定上限除外】と考えてください。ですので、その病名がついている時点で算定日数は関係なくなります。状態の改善如何に問わずです。
しかしながら、３ヶ月に1回は実施計画書を作成し定期的な評価を行なっている証拠が必要になります。これは、13単位以内だからとかではなく通則に書いてあります。

②介護保険を使わないといけないかどうか・・・難しいところですね。大原則としては、介護保険を持っている場合は介護保険で！ってのが国の方針だと思っていますが、実際算定日数上限除外の患者さんなら永遠に医療保険でできてしまいます。ただし、介護保険を持っていて医療保険でリハをする場合は、目標設定管理料を算定しないと1/3過ぎた日から１割減算されます。なので、できるっちゃできますが色々書類や手続きが発生するので、できることなら介護保険に移行した方が手間が少なくてすみます。

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