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2026年01月07日: 投稿者：学び舎

上限越えリハの対象疾患

標準的算定日数を超えたリハビリについて、別表９の除外対象患者の中に難病患者リハビリテーション料に規定する患者とありますが、難病疾患であれば無条件で上限を超えてできるのでしょうか？それとも難病患者の中でも状態の改善が期待できる患者に限られるのでしょうか？
また介護保険を持っている患者は、難病患者であろうとも介護保険への移行が優先されるのでしょうか？
診療本の内容がうまく解釈できず、お手数をおかけしますがよろしくお願いいたします。

閲覧数：2240 2026年01月07日 [更新] 修正削除不適切申告

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標準算定日数超えてリハビリテーションを行ったときのFIM

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ひいろ · Answer 1 · 2026-01-07 12:14:32

「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」
「治療上有効であると医学的に判断される場合」
どちらも算定日数の上限除外対象患者だと思いますよ。
ちなみに上記２件は計画書に記載する内容が少し異なります。
--------------------------------------------------------------
治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合
計画書作成頻度：継続することとなった日及びその後１ヶ月に１回以上
①これまでの実施状況(期間および内容)
②先月と比較した当月の患者の状態
③将来的な状態の到達目標を示した今後の計画と改善に要する見込み期間
④具体的な改善の状態を示した継続の理由
※診療報酬明細書「摘要」欄に上記①～④を記載
--------------------------------------------------------------
治療上有効であると医学的に判断される場合
計画書作成頻度：継続することとなった日及びその後３ヶ月に１回以上
①これまでの実施状況(期間および内容)
②前３か月と比較した当月の患者の状態
③今後の計画等
--------------------------------------------------------------

治療上有効が何を指すのか具体的な指標はなく私見にはなりますが、
進行性の疾患の場合、状態の改善が困難なので、
状態悪化の進行速度を遅らせることができれば、
効果がある　すなわち　治療上有効と言えるのではないでしょうか？

spada · Answer 2 · 2026-01-07 12:14:32

5 への返信

私の認識間違いもありご迷惑をおかけいたしました。
ちなみにその二つの言葉の違いは
治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合→13単位以上
治療上有効であると医学的に判断される場合→13単位以内
と読み替えております。
13単位以上の場合は、毎月計画書作成。13単位以内の場合は、３ヶ月ごとに計画書作成。
また、治療上有効であると医学的に判断される場合＝機能維持を目的とした場合と考えております。

学び舎 · Answer 3 · 2026-01-07 12:14:32

皆様、丁寧にご解説いただきありがとうございます。
ひとつ根本的なところでいつも疑問に思っていたのですが、「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」と「治療上有効であると医学的に判断される場合」、この２つは何が違うのでしょうか。後者は改善しなくても実施してもOKという意味ですか？

ひいろ · Answer 4 · 2026-01-07 12:14:32

難病疾患の患者が無条件に算定上限を超えて実施できないと思います。

「H001脳血管疾患等リハビリテーション料」の「注１」では
「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合その他の別に厚生労働大臣が定める場合には、180日を超えて所定点数を算定することができる。」となっており、まず治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断されなければならないです。
そして、その内訳の「別表第九の九第一号」に「別表第九の八第一号に規定する患者については、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」とされており、「別表第九の八第一号」では「難病患者リハビリテーション料に規定する患者」とされています。しかし括弧書きで「先天性又は進行性の神経・筋疾患の者を除く。」となっています。つまり、パーキンソン病等は含まない訳です。
「別表第九の九第二号」では「別表第九の八第二号に規定する患者については、患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合」とされており、「別表第九の八第二号」では「先天性又は進行性の神経・筋疾患の患者」とされているので、こちらではパーキンソン病は適合します。
したがって、「治療上有効であると医学的に判断される」必要があり、無条件に算定条件を超えて実施はできないです。

まとめますと
・先天性又は進行性の神経・筋疾患の者を除いた、難病患者リハビリテーション料に規定する患者
　→治療を継続することにより状態の改善が期待できる場合
・先天性又は進行性の神経・筋疾患の者
　→治療上有効であると医学的に判断される場合
となりますので、難病患者リハビリテーション料に規定する患者が自動的に無条件で算定上限を超えて実施することはできないと考えます。

spada · Answer 5 · 2026-01-07 12:14:32

2 への返信
パーキンソン病の方でも「指定難病」の申請をしていないと１８０日で切られるかもですね。
原則として、パーキンソン病の病名自体は「脳血管リハ」の対象でもあり「難病リハ」の対象でもあります。
パーキンソン病の病名単独の場合は、180日で切られるみたいです。

他院で切られたという状況であれば、指定難病の申請を行なっておらず通常の脳血管として算定していたと考えられますので貴院で行おうとすれば申請が必要になると考えられます。

学び舎 · Answer 6 · 2026-01-07 12:14:32

1 への返信

ご回答ありがとうございます。

パーキンソン専門の自費のリハなどもあり、難病の人も改善させないと医療保険ではやってはいけないものと思っていました。
よくパーキンソンなどの難病患者さんが、他院でリハビリの上限だから終了となり、リハビリをしてくれないかと当院を尋ねられる方がいらっしゃるのですが、制度的には当院でおこなっても問題ないという解釈でよろしいでしょうか？

spada · Answer 7 · 2026-01-07 12:14:32

①難病疾患の患者さんの場合、【そもそも上限が存在しない＝算定上限除外】と考えてください。ですので、その病名がついている時点で算定日数は関係なくなります。状態の改善如何に問わずです。
しかしながら、３ヶ月に1回は実施計画書を作成し定期的な評価を行なっている証拠が必要になります。これは、13単位以内だからとかではなく通則に書いてあります。

②介護保険を使わないといけないかどうか・・・難しいところですね。大原則としては、介護保険を持っている場合は介護保険で！ってのが国の方針だと思っていますが、実際算定日数上限除外の患者さんなら永遠に医療保険でできてしまいます。ただし、介護保険を持っていて医療保険でリハをする場合は、目標設定管理料を算定しないと1/3過ぎた日から１割減算されます。なので、できるっちゃできますが色々書類や手続きが発生するので、できることなら介護保険に移行した方が手間が少なくてすみます。