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閲覧数:34263 2012年06月18日 [更新] 修正 削除 不適切申告
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4:ちゃとら更新日:2012年06月18日 06時39分
>3 への返信
資料を、どうもありがとうございます。よく読ませていただき参考にさせていただきます!
アンケートへご協力いただいたみなさま、どうもありがとうございます。
3:みちまる更新日:2012年06月17日 10時53分
都立病院における 診療録等記載マニュアル
都立病院診療録等記載検討委員会編
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/hokoku/guideline/documents/sinryoroku.pdf
なども参考にして貴院のカルテ記載のルール作りをしても良いかと思います。
必ずしもSOAPで統一すべきかどうかは様々な意見が有ると思いますので
職員でよく話し合いをおこなって検討されることかと思います。
また、職員のなかでアンケートなどを実施して現在の課題を抽出して
職員のなかで、何が問題なのかを明確化して取り組むとよいと思います。
2:ちゃとら更新日:2012年06月07日 22時28分
ありがとうございます。
当院ではまだ電子カルテになっておらず、病棟カルテに手書き状態ですが、NsやDrもよくリハ経過をカルテでも確認してくれています。さらにインシデント・アクシデントなどの際にもカルテ開示が広くなされる可能性があるので、統一しようとの意見は以前から出てはいましたが、統一しようという話が出ると、どんなフォーマットで?やはりSOAP?いやリハ記録には使いにくいのでは?どこまで当院独自のフォーマット化をつくる?といったところで停滞してきました。
今回は本腰を入れて検討していきたいと思います。
アンケートに投票して下さったみなさま、どうもありがとうございます。引き続きよろしくお願いいたします
1:Masato更新日:2012年06月07日 14時07分
SOAPの使用が適切か否かは別の場で議論していただくものとして。
回復期か否かに関わらず、記載方法は統一すべきかと思いますが。。。
いわゆる監査(実施状況の調査)において最近きかれる内容として「業務手順に標準化されたものがあるか」ということがあるように思います。
あと、proguram do のみが適切でないとする見解は、リハ業界の中ではかなり以前から出ていると思います(「診療内容の要点の記載」を満たしていないとする考え方)。
さらに、診療録は治療を実施した人がみるためのものではなく、医師や看護師など他職種の方や場合によっては患者本人や家族も含めた「担当者以外がみるためのもの」という認識で進められるべきかと思います。
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