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2012年06月07日: 投稿者：ちゃとら

回復期・リハカルテ記載のフォーマットについて

大人数の回復期で、担当者休み時の代行も多い中、カルテの記載の仕方に個人差があり、統一すべきか検討しています。
SOAPがよいと考えるセラピストもいますし、そうでないものも多いです（私個人は使っていません）。
記載している分量も違います（　評価後は、Programs do のみのもの　～　毎回5‐6行、さらに多めのもの）
細かいことですが、訓練実施時間を一番最初に書くか、最後の署名の前に書くかでもばらついています。
代行した場合、主担当の書き方を踏襲してくれるセラピストもいますが。
他病院・他施設からの経験者も多いので、統一すべきという人がいる一方で、個人任せでよいのでは、という意見もあります。どちらにしても、これまで慣れてきた自分のやり方を、誰しもあまり変えたくないかもしれない、とも思います。また、管理業務担当者は、時間の関係上簡略的になることが多いかもしれません。
　
みなさまの職場ではどうされていらっしゃるでしょうか。ぜひ参考にさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。

回復期・PTOTSTのカルテ記載方法

PTOTSTのカルテ記載はどのようにしていますか？

SOAPを使用（59%）
117件

SOAPは使用していない（38%）
76件

代行時には主担当の書き方に合わせて、使ったり使わなかったりする（2%）
3件

その他（1%）
2件

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閲覧数：35949 2012年06月18日 [更新] 修正削除不適切申告

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ちゃとら · Answer 1 · 2012-06-18 06:39:53

>3 への返信

資料を、どうもありがとうございます。よく読ませていただき参考にさせていただきます！

アンケートへご協力いただいたみなさま、どうもありがとうございます。

みちまる · Answer 2 · 2012-06-18 06:39:53

都立病院における診療録等記載マニュアル
都立病院診療録等記載検討委員会編
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/hokoku/guideline/documents/sinryoroku.pdf

なども参考にして貴院のカルテ記載のルール作りをしても良いかと思います。
必ずしもSOAPで統一すべきかどうかは様々な意見が有ると思いますので
職員でよく話し合いをおこなって検討されることかと思います。

また、職員のなかでアンケートなどを実施して現在の課題を抽出して
職員のなかで、何が問題なのかを明確化して取り組むとよいと思います。

ちゃとら · Answer 3 · 2012-06-18 06:39:53

ありがとうございます。
当院ではまだ電子カルテになっておらず、病棟カルテに手書き状態ですが、NsやDrもよくリハ経過をカルテでも確認してくれています。さらにインシデント・アクシデントなどの際にもカルテ開示が広くなされる可能性があるので、統一しようとの意見は以前から出てはいましたが、統一しようという話が出ると、どんなフォーマットで？やはりSOAP？いやリハ記録には使いにくいのでは？どこまで当院独自のフォーマット化をつくる？といったところで停滞してきました。
今回は本腰を入れて検討していきたいと思います。
アンケートに投票して下さったみなさま、どうもありがとうございます。引き続きよろしくお願いいたします

Masato · Answer 4 · 2012-06-18 06:39:53

SOAPの使用が適切か否かは別の場で議論していただくものとして。

回復期か否かに関わらず、記載方法は統一すべきかと思いますが。。。
いわゆる監査(実施状況の調査)において最近きかれる内容として「業務手順に標準化されたものがあるか」ということがあるように思います。
あと、proguram do のみが適切でないとする見解は、リハ業界の中ではかなり以前から出ていると思います(「診療内容の要点の記載」を満たしていないとする考え方)。
さらに、診療録は治療を実施した人がみるためのものではなく、医師や看護師など他職種の方や場合によっては患者本人や家族も含めた「担当者以外がみるためのもの」という認識で進められるべきかと思います。