9 への返信
貴重なご意見ありがとうございます。
姿勢の評価を今一度再確認したいと思います。変形の有無や既往歴の再確認、骨アライメントの確認も含めて考察の再構築をしていきたいと思います。
ありがとうございました！

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ヤマモト様

回復期病棟での日々のＰＴ業務、大変お疲れ様です。
ツネと申します。よろしくお願いします。

所々のご指導は他先生方にお任せいたしまして…ｗ
ツネの愚考を記載させていただきます。
一助となりましたら幸いです。


患者様の再評価いってみましょう！！
もしかしたら色々と見落とされているかもしれません。
治療アプローチを変えたとしても問題点が間違えていたらあまり有効ではないかもしれませんからね♪


【既往歴、現病歴からの再考】

・90歳（高齢）という点と元々杖が必要な歩行であったという点、
すでに物的支持が必要な何かが隠れていそうです。既往歴が気になります。

画像所見で胸腰椎の形を見ます。アラインメント崩れが無いかどうか。
足趾の感覚異常の有無（たとえばＤＭなどの両側性の痺れ、脊柱管狭窄症などの一側性の痺れ）
足趾の変形はないでしょうか？（外反母趾など）体重がそもそも患側に乗せられない原因となる可能性がございます。



【動作観察】

・恐怖心（患肢体重支持にてプルプルして震える）
　これだけでは何とも言えないですが、そもそも健側下肢優位での立位姿勢というところが気になります。

一度裸足になってもらい、　→　小趾側荷重傾向、外反母趾、その他足趾変形の確認
膝上までズボンを上げ　　　→　膝蓋骨など左右差の確認
上パジャマをズボンにイン　→　腸骨稜を視覚的に観察しやすい環境を作る。

上記の状態で、起立姿勢をとっていただき、床に近い関節からみていきます。
まず患側の母趾接地ができているかどうかをみます。（後の下腿の外側傾斜にとても重要）
また、それに伴う下腿の外側傾斜ができているかを確認したいです。
足部の運動機能が障害されている場合、運動療法としては股関節周囲筋の筋力低下よりも足部の方が優先度が高い可能性がございます。その場合は足部からアプローチを開始する必要がございます。


色々と書かせていただきましたが、要は「恐怖心」とは結果的に自覚される心理状況であり、治療対象ではございません。
あくまで理学療法士が着手できる【機能障害レベル】にまで問題点を掘り下げて、運動療法を行うことが大切と考えます。
ツネも日々苦悩しておりますがねｗｗ

理学療法士の武器、「動作観察」を今一度使い、機能障害へのアプローチを行ったいただけましたらと思います。
応援しております。

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1 への返信
コメントありがとうございます。
評価、考察について再構築していきます。
貴重なご意見ありがとうございました。

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2 への返信
コメントありがとうございます。
荷重へのアプローチ大変勉強になります。前足部への荷重に対しては、タオルなどを前足部に置き、タオルを踏んでもらうなどの介入方法でもよろしいでしょうか。

ご自宅への退院を希望されており、段差の多い自宅環境であることで杖歩行の獲得が必要でした。ですが、年齢も超高齢であり、再転倒のリスクも考えて、施設への退院も視野に入れて考えていこうと思っております。

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3 への返信
コメントありがとうございます。歩行器ゴールだと自宅への退院は段差の多い環境から難しいという症例です。
年齢的にもやはり再転倒へのリスクを考慮して、施設への退院も視野に入れていこうかなと思います。貴重なご意見ありがとうございます。

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4 への返信
貴重なご意見ありがとうございます。
足がプルプル震えることについては、筋力低下から起因することかなって考えておりました。しかし、感覚への介入は盲点でした。ありがとうございます！

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①詳しい状況がわからないのでなんとも言えないのですが、上手くいっていないと感じているならば、違うアプローチ考えてみてはいいのではないでしょうか？体幹や協調性などの訓練をもう少しいれてみたり、そもそも恐怖心という言葉でまとめすぎているように感じます。恐怖心で足が震えるという部分が引っ掛かりました。
②その人によって異なりますが、そのような状態なら、患側への感覚入力を意識するようにするかもしれません。
あくまでも私見ですので、でもいっぱい悩んで、考える事が大切だと思いました。頑張って下さい。

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90代と高齢。再転倒のリスクなど考えると杖歩行だけがゴールではない気がします。退院先が自宅また施設等でも違うとは思いますし、以前の杖歩行のレベルに戻ることは少ないと思います。

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①ADLで使用しているレベルであれば学習が進むと思います．訓練内だけでは使用頻度としてはあまり多いとは感じないのでそこまで学習刺激としてはたくさん入力されないような印象があります．
②荷重アプローチとして，歩行につなげていくのであれば前足部への荷重感覚がほぼ必須．歩行はブレーキとアクセルで考えた方が良い．単純な動きであれば起立動作訓練のようなものが簡単に出来るかと思います．

あとそもそもで申し訳ないですが，なぜ杖歩行に移行したいと思うのか．こちらが大事かと思います．
ご高齢で転倒されたとの事なので，再転倒を防ぐということを一番に考えてADLのゴール目標を設定するとおもうんですがそのあたりどういう風に考えていますか?

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まずPT３年目で自分の考えはないのでしょうか。
ご自身の評価や考察はないのでしょうか。
変化がないってことは評価、考察が間違っていて効果が出ていないのではないでしょうか。
あとはここで聞く前に職場で聞く環境がないんですか？

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