疑義解釈（令和8年3月23日問43）
Q：説明内容を診療録に記載する必要があるか？
→ A：不要。ただし、患者から意見等があれば記載すること。
上記で示されているのは「説明内容」の記載義務がないという点のみであり、「説明した事実」の記録の話ではないのですが、
「説明した事実」の最低限の要件が「説明日」「説明者」なので、計画書内にその２つが記載されていれば、診療録に何も記載しなくとも良いようですね。
「患者・家族が意見・質問・拒否を示した場合」と「計画書に説明日・説明者が記載されていない場合」は診療録に記載が必要になる流れですね。

＞12
外来リハですと、そもそも患者に関係する他部署が殆どないですよね。医者と療法士、場合によっては看護師。医者と患者について打ち合わせができれば他職種との評価と言っていいのでは無いでしょうか？
一応、当院では外来リハ担当に、「患者毎に問題点、目標、プログラムを記載した表を新規介入後と１ヶ月毎に担当医に持って行き、リハ内容を把握してもらい、必要であれば話し合い。この作業でカンファを実施したとする」ように指示を出しています。

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整形外科勤務の方に伺いたいのですが、改定後の計画書を作成にあたり多職種での評価と記録が必要とのことなんですがどのように対応してどこに記録を残していきますか？
現実問題として、病院等ではカンファレンスの時間を多職種での評価として記録を残せると思うのですが整形外科でのやり方について悩んでいます。

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私の記載が曖昧で失礼しました。

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9 への返信
質問の記載が、診療報酬改定後の計画書算定時となっていたので…

改定後
総合計画書の説明時は、計画書に説明日と説明者の記載があれば、診療録に記載しなくても、計画書の添付を行えばよいとなっているように解釈しています。

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7 への返信

元々は計画書説明時にカルテに説明した事実を記録として残すのかお聞きしておりました。改定後も計画書の署名欄・説明日の記載は残したままで本人（家族）サインをいただければカルテに説明した事実は残さなくて良いということですね。

あとは、計画書作成にあたり他職種と評価した内容や検討時間の記載をどのように残していくか模索しているところです。

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これもＡＩによるもので鵜呑みにはできないのですが、交付時に署名が無くなったために、本人または家族に説明・交付した旨を記録しておく必要があるとのこと。カルテに記録するしか、交付した事実が記録できないということのようです。署名があれば確かにそこにいたことがわかりますから。トラブルを避けるために記録した方がよいようです。

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6 への返信
エス0015さんが、いつの時点の事を知りたいのかがはっきりされてない気がします。
①総合実施計画書説明した際の対応なのか、
②総合実施計画評価料を算定した際の対応なのか…

①の事であれば、署名が不要になったため、説明した事実を診療録に記録することが必須になった。は理解できますね。
②の際には算定に直接関与する部分の多職種で評価する事が要件なので、その事を記録に残しておく必要があると思っています。

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わたしも過去に「雑務を規定の単位に含める」と勘違いしていましたが、
今回の診療報酬改定で「既定の単位数に含める業務」が設定されたのは、
算定に直接関与する部分だと思うので、カンファ等はそれに含まないのは無いでしょうか？

それよりも、
Ａさん9：00～9：20
Ｂさん9：21～9：41
Ｃさん9：42～10：02
と介入したときにＢさんに計画書の説明・交付を行った時が問題だと思います。
「リハビリテーション総合計画評価料に係る計画書の作成及び説明時間は除く。」とされいているのに、Ｂさんの前後に時間の隙間がありません。

通説４の４で
「計画書の写しに説明日及び説明者の記載がない場合は、診療録に記載すること。」
とされていますが、あくまでも説明日及び説明者の記載がない場合に、説明日及び説明者の記録をどうするかの話であって、説明した事実を診療録に記録するのとは別と考えます。
どちらかというと、署名が不要になったため、説明した事実を診療録に記録することが必須になったのではないでしょうか。

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4 への返信
1日の許可単位(24単位)疾患別算定し、更に総合計画評価料も算定しているケースなどが標的にされるんじゃないかと…
今回の改定より、今後、算定要件を満たしていることを、紙面だけでなく時間でもみられるのかもですね…

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3 への返信

『多職種で作成』ではなく、『多職種で評価』の時間ですね？なるほどー。
厳密にはそうかもしれないですね。
他にもそういうのありそうですね。（例えばがんリハのキャンサーボードとか）
まあ、みなし単位に含んだところで何か算定できるわけではないし、みなし単位の対象業務か否かにかかわらず、実際には個別療法以外のことをしている時間に個別療法をしたかのような記録に改ざんしてはいけませんので、単位カウントが面倒になっただけで何も変わらないのだと思っています。（だからみなし単位の対象業務なんか少ない方が良い）

※話題が逸れてしまってすみませんでした

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2 への返信
当方の感覚として、総合計画書の作成や説明の時間とは別で、計画評価料算定に必要な多職種での評価に割いた時間(例えばカンファレンス)として捉えた為、前述の表記をしました。

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>多職種で話し合った時間をみなし単位
それはないだろうと私は思います。
「リハビリテーション総合計画評価料に係る計画書の作成及び説明時間は除く。」と書かれています。
多職種で作成するものですから、多職種で話し合った時間＝作成時間ではないでしょうか。

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失礼します。リハビリテーション総合計画1を算定とは、どのような意味でしょうか？
対象として、疾患別リハ料のを算定する為の計画書の事でしょうか？
それであれば、今回の改定では計画書に説明日と説明者の記載があれば、診療録に説明内容等は記載しなくてもよく、用紙を残せば良いと解釈しています。

もし、質問されている対象が、リハビリ総合実施計画評価料の事であれば、多職種で話し合って立案した事を、何かの形で記録として残し、その立案した計画を多職種で評価した事(記録)を残す必要があるととらえてます。

また、今回の改定の所では、多職種で話し合った時間をみなし単位(個別療法以外の時間)として取り扱わなくてはいけないのではないか？とにらんでいます。(疑義解釈にもまだ出てきてないのであくまでも私見です)

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