地域包括ケア病棟入棟時、リハの必要性についてのカルテ記載について

Question

①貴院での実施状況
②監査等で指導を受けた経験がございましたらご意見をお聞かせ下さい。

地域包括ケア病棟のリハビリについて
当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考にリハビリテーション
の必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明するとなっています。

当院ではリハビリ開始時にADLの評価を行い、リハビリテーション総合実施計画書にADLを記載し、実施計画書を医師から説明を行っていただき、説明の部分には対応しておりますが、リハビリテーションの必要性について診療録に記載については医師の協力が得られず実施していません。（電カルであれば代筆可能ですが、当院は紙ベースのカラテを採用しています）

みなさんはどのように対応されていらっしゃいますか？

質問①、②についてご返信いただけたら幸いです。

宜しくお願い致します。

源太 · Answer

5 への返信
ご返信ありがとうございます。

リハビリスタッフがADLを評価する症例はリハビリ症例のみです。

実は、リハビリスタッフの評価の前に、看護部でも入棟時にADLを評価しています。
（リハ症例のPtは評価が被ります）

○リハ症例について
リハビリの必要性についての説明、実施計画書の説明については、ICまたは回診時に看護部と連携し実施しています。

○リハ非対象者
IC時に、治療方針の説明の中で家族へ説明していただいています。

源太 · Answer

3 への返信
ご返信ありがとうございます。

疑義解釈で「リハビリテーションの必要性を説明する者は、医師以外に理学療法士でもよいか。医師の指示を受けた理学療法士等が行ってもよい。」
については、こちらも把握しています。

リハビリの必要性の判断は医師が行い、
○説明→医師または指示を受けたセラピスト
○リハビリ指示、診療録に記載→医師、と考えおり質問させていただきました。

回答者 · Answer

2 への返信

なるほどです。私もぜひ質問主様に質問したい部分が以下にございます。

> 当院ではリハビリ開始時にADLの評価を行い、リハビリテーション総合実施計画書にADLを記載し、実施計画書を医師から説明を行っていただき、説明の部分には対応しておりますが、

地域包括病棟の入棟症例に対してのリハの必要性の評価や説明はどのように行っているのでしょうか…？文面ではリハ必要症例のみのように見えましたが全例リハ実施ですか^_^

回答者 · Answer

3 への返信

ぜひ2点お聞かせいただきたいです。
① 医師と協議した旨、説明した旨をPTが記載しています。
→何に対して、PTが誰の名前で記載していますか。診療録/診療記録のどちらかに対してどの職種が記載を行っているかを確認したいです。
② リハの必要性についての判断やその指示は医師が行っていて説明のタスクシフトの認識で差し支えないですかね？

ニックネーム · Answer

1について
疑義解釈で「リハビリテーションの必要性を説明する者は、医師以外に理学療法士でもよいか。医師の指示を受けた理学療法士等が行ってもよい。」となっているので、BI、医師と協議した旨、説明した旨をPTが記載しています。

源太 · Answer

1さん返信ありがとうございます。
ルール通り医師が記載されているんですね。

うちの病院は医者が多く、各医師に記載が必須である事を説明出来ておらず、現在に至っています。

電カルの記録も詳細に確認されてしまうんですね。

医師の協力が得られるよう、事務部と調整していきます。

回答者 · Answer

①ルール通り医師が必要性の判断をして診療録に記載を実施しています。アセスメントについては療法士の病棟専従スタッフや看護部門や診療情報部門、PFM担当等が補助をします。

② 上記運用で監査等で指導を受けた経験が勤務先ではございません。ですが"電カルであれば代筆可能ですが"の話については、データ構造や運用によっては代行入力の違反の恐れがあれば各項目で指摘を受ける例は時折聞きます。

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