単純に…
初月：外来リハ実施初回にリハ実施計画書説明（疾患別リハ料算定要件クリアー）
⇒次回までに多職種協議後総合計画書作成⇒
次回時：リハ総合計画書説明
⇒更に2週以上経過した際に多職種協議にて総合計画の評価⇒計画評価料算定。
⇒多職種協議にて総合計画書作成説明。
このループではダメですか？初回分の算定までに時間はかかるかもしれませんが…

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ひいろさんのプラン、私は何か違和感を感じます。

>①初回介入で評価(１単位以上)
↑
リハの必要性を判断するための評価なら医師の役割なのでリハの介入は不要。（医師が既にしているはず）
実施計画書を作成しているか医師の具体的な指示があるはずだから、訓練内容は決まっているはずで、ここは評価するまでもなく訓練であるはず。
本当にプログラムを立てるためだけの評価なら訓練じゃないので算定できない。（1単位とか関係ない）

>②5分程度間を空けて、計画書作成・説明・交付の時間とする(医師と報告相談し共同で作成した体にする)
↑
「体にする」なんて、実はやってませんと言っているようなものです。
ちゃんと多職種で共同して作成しなくてはいけませんよ（棒読み）
多職種が何職種なのかの議論はまた別にあると思います。
「間を空けて」というのも危ないと思います。空けるもなにも、共同して計画を立てている間なのですから。

>③計画書通りに訓練して評価(１単位以上)／④次回来院までに効果判定の評価
↑
次回来院までに効果判定ということは、①で評価もしくは訓練をした5分後にリハ(③)をやって、①→③の効果を、つまり初回当日中の延べ約45分間の介入について、最初と最後の効果判定をするということですよね。
もみもみして気持ちよかったみたいなこと以外に効果を確認できるのか、私には想像できません。

>⑤翌月来院時に評価料算定、効果判定時の評価を利用して作った計画書を説明・交付する
↑
ここまでがもしOKなのであれば、初回当日の最後にあと5分待っててもらって効果判定をやってしまえば、その場で交付して算定できるのでは？

次回来院時が、効果（この間リハは何もしないのでおそらく自主練習等の指導を実施した結果）を確認できるタイミングではないかと思います。
初回当日は、医師の具体的な指示あるいは実施計画書でリハ実施→5分待っててもらって総合計画書を多職種共同で作成し交付する。
1か月後の来院時まで、総合計画に沿って自主練習してもらい、その結果を多職種共同で効果判定をして、そこで総合計画評価料を算定する。
というのが無難ではないかと思いました。

あと、計画書はそもそも同意書ではないし、計画を説明し納得して取り組んでいただくことは大事ですが、同意書は不要です。
サインはあっても構わないと思いますが、なくてよいということになりました。

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私見となりますが、

・今回の診療報酬改定で、訓練時間に含めない時間（計画書作成・説明、記録、移動等）が明記された
・訓練時間は連続して20分以上でないと単位算定できない
→訓練を中断しなければ計画書作成・説明出来ない
・総合計画評価料は評価後の直近の訓練時に算定する

上記のことから月に１度しか来院しない場合として
①初回介入で評価(１単位以上)
②5分程度間を空けて、計画書作成・説明・交付の時間とする(医師と報告相談し共同で作成した体にする)
③計画書通りに訓練して評価(１単位以上)
④次回来院までに効果判定の評価
⑤翌月来院時に評価料算定、効果判定時の評価を利用して作った計画書を説明・交付する
　以降毎月、④、⑤を繰り返していく

これなら、初回介入の月以外は毎月、評価料の算定ができるのではないでしょうか

さらに次の方法なら１単位でもいけるかもしれません。
初回介入時は、無算定で数分で評価し計画書を作成説明交付してから、訓練開始するとして、10分程度間を空けて算定するっていうのはどうでしょう

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