実地指導では次のように指摘されているようです。

説明日が効果判定日より後
→「計画に基づく実施の評価ではない」として不適切
説明日がリハ実施日より後
→「同意前の実施は計画に基づくものではない」として不適切

つまり説明・交付前のリハ実施は「計画に基づく実施」ではないので、その実施で効果判定しても、算定要件とはならないようです。
記録は日付単位でぱっと見は確認されますが、説明とリハ実施が同日であれば「計画に基づく実施」と見られるのでしょうか？
時系列ではアウトなのですが。

実施計画書（医師の立てた計画）作成、または医師の具体的な指示
↓
リハ実施（医師の立てた計画に則り実施）
↓
総合実施計画書説明・交付
↓
翌月来院時効果判定（医師の立てた計画に則り実施したリハの効果判定）
↓
算定　アウト！


やはり次の手順の必要があります。

医師の処方・医師の指示
↓
（リハ実施しなくても良いが計画をたてるに当たって評価は必要）
↓
総合実施計画書作成・説明・交付
↓
リハ実施（総合実施計画に則り実施）
↓
翌月来院時効果判定（総合実施計画に則り実施したリハの効果判定）
↓
算定

リハ実施までリハ処方された当日にできれば、翌月算定できることになります。

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2へ返信

誤解されるような書き方をしてしまい申し訳ありません。
「体にする」とは言わない方がいいですね。
しかし、きちんとした手法で算定するべきではありますが、最低でも体裁が整えられていなければ算定などできるはずがありません。

初回介入で評価　の部分はリハの必要性の評価ではないです。総合実施計画書を作成するための評価をするという意味です。当然、評価だけでなく訓練も行うはずです。
外来リハの場合は、ワーカーや看護師の関りは薄いので、医師の指示や意向を反映しつつ、リハ職で総合実施計画書を完成させれば多職種で作成したと言えると思いますが、リハ介入をしなければ実施計画書の作成はやりようがないと思いますので、介入前に総合実施計画書の説明・交付はできないと思います。

また、総合実施計画書通りに訓練を行った後に効果判定の評価を行い、評価料を算定しなくてはならない訳ですが、
総合実施計画書の作成をした後に訓練を行う必要があると思います。
それでなければ、総合実施計画書通りに訓練を行ったとは言えません。

＞初回当日は、医師の具体的な指示あるいは実施計画書でリハ実施→5分待っててもらって総合計画書を多職種共同で作成し交付する。
これだと他職種で作った総合実施計画書ではなくて、医師が作成した実施計画書を元に行った訓練（自主訓練指導を含む）しか当日は行っていませんよね。それでは1か月後の来院時は効果判定できないのでは？
また他職種共同の効果判定をする必要があるので、再来院時の介入で評価しただけでは他職種間の効果判定にならないのでは？再来院時の評価を元に他職種と評価となると、訓練当日にできるとは思えません。臨床業務後に他職種間の効果判定を行うにしても、外来リハでは
会計が終わってしまっているでしょう。次の来院時に算定になるのではないですか？

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4 への返信
総合計画書の評価の要件を通則通りに行えば、初回(300点)算定可能ですよ。

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みなさん
貴重なご意見ありがとうございました。
初回は、算定することは中々難しそうですが2回目以降なら算定できそうだなと感じました。
みなさんの意見をもとに話してみます！

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単純に…
初月：外来リハ実施初回にリハ実施計画書説明（疾患別リハ料算定要件クリアー）
⇒次回までに多職種協議後総合計画書作成⇒
次回時：リハ総合計画書説明
⇒更に2週以上経過した際に多職種協議にて総合計画の評価⇒計画評価料算定。
⇒多職種協議にて総合計画書作成説明。
このループではダメですか？初回分の算定までに時間はかかるかもしれませんが…

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ひいろさんのプラン、私は何か違和感を感じます。

>①初回介入で評価(１単位以上)
↑
リハの必要性を判断するための評価なら医師の役割なのでリハの介入は不要。（医師が既にしているはず）
実施計画書を作成しているか医師の具体的な指示があるはずだから、訓練内容は決まっているはずで、ここは評価するまでもなく訓練であるはず。
本当にプログラムを立てるためだけの評価なら訓練じゃないので算定できない。（1単位とか関係ない）

>②5分程度間を空けて、計画書作成・説明・交付の時間とする(医師と報告相談し共同で作成した体にする)
↑
「体にする」なんて、実はやってませんと言っているようなものです。
ちゃんと多職種で共同して作成しなくてはいけませんよ（棒読み）
多職種が何職種なのかの議論はまた別にあると思います。
「間を空けて」というのも危ないと思います。空けるもなにも、共同して計画を立てている間なのですから。

>③計画書通りに訓練して評価(１単位以上)／④次回来院までに効果判定の評価
↑
次回来院までに効果判定ということは、①で評価もしくは訓練をした5分後にリハ(③)をやって、①→③の効果を、つまり初回当日中の延べ約45分間の介入について、最初と最後の効果判定をするということですよね。
もみもみして気持ちよかったみたいなこと以外に効果を確認できるのか、私には想像できません。

>⑤翌月来院時に評価料算定、効果判定時の評価を利用して作った計画書を説明・交付する
↑
ここまでがもしOKなのであれば、初回当日の最後にあと5分待っててもらって効果判定をやってしまえば、その場で交付して算定できるのでは？

次回来院時が、効果（この間リハは何もしないのでおそらく自主練習等の指導を実施した結果）を確認できるタイミングではないかと思います。
初回当日は、医師の具体的な指示あるいは実施計画書でリハ実施→5分待っててもらって総合計画書を多職種共同で作成し交付する。
1か月後の来院時まで、総合計画に沿って自主練習してもらい、その結果を多職種共同で効果判定をして、そこで総合計画評価料を算定する。
というのが無難ではないかと思いました。

あと、計画書はそもそも同意書ではないし、計画を説明し納得して取り組んでいただくことは大事ですが、同意書は不要です。
サインはあっても構わないと思いますが、なくてよいということになりました。

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私見となりますが、

・今回の診療報酬改定で、訓練時間に含めない時間（計画書作成・説明、記録、移動等）が明記された
・訓練時間は連続して20分以上でないと単位算定できない
→訓練を中断しなければ計画書作成・説明出来ない
・総合計画評価料は評価後の直近の訓練時に算定する

上記のことから月に１度しか来院しない場合として
①初回介入で評価(１単位以上)
②5分程度間を空けて、計画書作成・説明・交付の時間とする(医師と報告相談し共同で作成した体にする)
③計画書通りに訓練して評価(１単位以上)
④次回来院までに効果判定の評価
⑤翌月来院時に評価料算定、効果判定時の評価を利用して作った計画書を説明・交付する
　以降毎月、④、⑤を繰り返していく

これなら、初回介入の月以外は毎月、評価料の算定ができるのではないでしょうか

さらに次の方法なら１単位でもいけるかもしれません。
初回介入時は、無算定で数分で評価し計画書を作成説明交付してから、訓練開始するとして、10分程度間を空けて算定するっていうのはどうでしょう

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