大きなことは言えませんが、投稿を拝見した限りでは、患者様の状態と今後の方向性（ゴール）をどう医師が考えるかによると思います。

当院（どちらかというと回復期に送る方です）では、いろいろと問題はありますが、主治医が事前にどの程度回復できるのか、回復の見込みはあるのか、リハビリを継続していくとどうなるかカンファ等をふまえて考えてくださいますので、基本的に投稿にあった事例では、回復期への適応ではないと判断されるかと思います。

個人的には、「回復の見込みがある方が回復期に転院する」との考えがありましたので、今回の投稿は非常に驚かされております。

リハビリに関わる医療従事者1人1人が考えていかなくてはいけない問題なのかもしれません。

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リハ専門医様

基本的考えは私も同意見です。

【医学的に必要性があるかの判断】がきちんとなされるべきで、これらは
原則として医師がおこなっているものですから、きちんと医師教育も
必要なのではないでしょうか・・・
もっと、リハビリテーション専門医が増えて、各病棟に専従として配置できる
ような体制がのぞましいと思います。

また、現在のような診療報酬体制の見直しが必要だと考えます。

同じ病院を継続して審査しているからこそ出てくる意見だと思いますし、先生の
考え方はなんらおかしなものではないと思います。

逆に、一部地域ではリハビリテーションについての知識は乏しく、年齢や
疾患名のみで査定をしている現状もあります。
先生のように、一例ごとの転帰をチェックしていただければ、たとえ高齢でも
自宅にかえれている症例も多々あるのですが・・・
審査員個別の考えが査定に反映されてしまうのも問題だと思います。

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>3 への返信

国保診査委員会で返戻と縦覧ができます。返戻は、提出されたレセプトに疑義がある場合に問題点の回答をお願いするものです。また、縦覧は過去のレセプトをすべて経過にそって閲覧することです。ＢＩ，ＦＩＭなどの経過はこれでわかりますし、制限日数までリハビリを行い、限度がくれば転院（自宅も含めて）している症例が傾向的に認められます。すでに、この施設は厚生局、社保なども監査をされていますので、転院先の把握はできています。回復期リハビリから次の転医先は特老か、自宅などであり、問題は回復の期待できないひとを制限一杯、回復期リハビリを行い、医療費をとれるだけとり、とれなくなったら退院させるという方針にあります。貴兄の言われるようにこれは合法ですので、簡単に査定はできません。しかし、リハビリにも診療報酬解釈表に治療上必要と認められたものとの規定があります。医学的に必要性があるかの判断がこれからの焦点になると考えます。このような施設が存在すれば、他の回復期リハビリ施設も同じようなことを行っていると疑うって調査をするのが審査委員の義務であります。結果論から適応を論じても仕方がないと言われますが、効果のない治療を延々と続けるのは全くの医療資源の浪費であり、他の有効な医療費配分に用いるべきと考えます。

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>3 への返信

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すみません。

事例３については、論外かな・・・と思います。
病前寝たきりであれば、９単位もの積極的リハビリテーションの目的が
なんであるのか、明確にすべきだと思います。

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リハ専門医様

今回の事例において、回復のないまま。という記載がありますが、
回復がなかったかどうかは国保の審査委員会で判別可能なのでしょうか？

私が無知で申し訳ないのですが、回復期リハビリテーション病棟の
診療報酬請求において、症例ごとの症状転記をしたことがなく、
どのように判別されているのか知りたくて質問させていただきました。

また、転帰が特老だったとのことですが、現在「特別養護老人ホーム」については
在宅となっており、なんら転帰先に問題があるとは思えないのですが・・・
「老健＝介護老人保健施設」については在宅復帰から除外されていますが・・・

回復期リハビリテーション病棟に転院してくる患者とは
積極的なリハビリテーションを行うことで在宅（施設含む）復帰が望まれる
方だと思いますが、転院させるにあたり急性期の医師はどのように
判断されているのでしょうか・・・

病名のみで判断をおこなっていたり、退院促進として転院させている状況は
急性期病院が形成している状況だと思います。

受けての回復期病院としては、なんとか在宅復帰をめざすべくリハビリテーションを
提供するのでしょうし、回復期の医師としては、なんらかの改善をめざし
リハビリテーションを処方し単位数を指示するのだと思います・・・

結果、回復に至らないケースもあるでしょうが、それを否定できるものではありませんし・・・。

１さんも書かれていますが、現在の診療報酬体制そのものが問題なのだと
考えます。

しかし、制度として国がこのような体制を規定している以上、それに従い
医師が必要と判断しリハビリテーションを実施されたのであれば、結果報酬でない
以上、仕方がないのではないでしょうか・・・

結果がでなかったから、リハビリの報酬が査定される。というものではありませんし、転院も認められている病棟ですから・・・

制度の見直し（病名ごとの診療体制や単位数設定・期限・成果報酬等）
が必要だと考えます。

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>1 への返信

御貴重な御意見ありがとうございました。私も貴兄の御意見に大筋では賛同いたします。厚生労働省が医療費抑制のための社会的入院の制限として早期退院、自宅復帰への一環としての廃用症候群リハビリを導入したことは理解できます。しかし、回復期リハビリ、特に廃用症候群リハは、制度が先に導入され、廃用症候群の医学的概念、定義、分類、治療方針などが全く不明のまま、ＢＩ85点以下、ＦＩＭ114点以下と施設基準さえ満たせば、180日の期限一杯毎日9単位算定でき、その後は、特老などへ患者を放置する現状が問題です。私も当院（急性期病院）において、廃用症候群に該当する患者を、外科、内科、整形外科から抽出して、回復期リハの効果検証をしようと考えています。それが、当院の収入を下げることになっても限られた医療費の有効利用では仕方のないことと考えていますし、一方では本リハビリにより早期退院、患者の早期自立が可能になるかも知れないとも期待しています。つきましては、貴兄のコメントの中にありました厚生労働省の回復期リハビリの効果検証の調査報告の出典文献、サイトを教えていだければ参考になります。私が渉猟しえたのは厚生労働省のＨＰ内での図表のみでした。

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リハ専門医様

今回の提示された症例に意見を述べる前に、そもそもの回復期リハビリの制度に問題を感じております。回復期リハビリに成果主義が導入されました。特に充実加算は、患者の症状、状態を考慮せずにリハビリの単位数のみで評価される制度であります。しかも、その加算は個人単位ではなく病棟全体で評価されますので、すべての患者に対してそのノルマをクリアーしなければ加算がとれません。そのような評価でありますから、過剰な請求が発生しやすいと状況であるかと思います。

しかしながら、適正にリハビリを実施しているにも関わらず、運動器は1単位まで、廃用は1単位までと一方的に請求が認められずに返されてしまうケースが増えている状況があるのも事実です。特に外来リハビリという理由だけでステレオタイプに返戻されてしまうケースもございます。

回復期は毎日、全員に6単位以上リハビリをしなければ評価されない。
訪問リハビリは1週間で6単位（６回：120分）以下でなければ認められないなど、制度自身に偏りがあると感じております。

また、患者の障害、重症度ではなく、疾患のみで報酬点数が違う疾患別リハビリにおいても未だに違和感を感じております。

廃用症候群に対する適正リハビリの評価、根拠を示すことは難しいのですが、その理由は患者個々によって違うと考えております。当院の場合は返戻されたケースについては、リハビリを実施している理由、効果を添えて再請求をさせて頂いております。その理由は個々に違います。

限られた社会資源を有効に活用するために、回復期リハビリの効果検証を再検証する必要があると考えております。厚生労働省は回復期リハビリの効果検証の調査を行なっていますが、その調査をみても、その有効性が明らかな調査結果とは思えませんでした。

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