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カテゴリ:制度・診療報酬(平成28年)
閲覧数:37815 2012年03月03日 [更新] 修正 削除 不適切申告
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4:nana更新日:2012年03月03日 11時25分
>3 への返信
2号用紙・・・とは、医師が(セラピストも)診療内容や経過記録をする罫線用紙ことです。すみません。アナログ世代がバレバレですね。電子カルテではどういう表現になるのでしょうか?
今は、IT化、電子カルテのシステムがわからないのですが、入力者の記録が残るシステムが多いですよね。
医師がリハビリ開始指示を出しているならば、記録としては問題ないと思います。
手書きカルテほど厳しくない印象です。
出された時点で医師にはその指示に対する管理責任が生じます。
患者への説明、書類の作成等・・・細かい条件があります。
大勢の患者を抱え、そんなことまでできないというのが、ほとんどです。
医師ができるだけ運用の簡素化を望むのはあたりまえですよね。
その中には「医師でなければならないこと」と「適切と考えられる他職種に指示できること」があります。そのためのチーム医療なのですから・・・。
私は、リハ計画書は後者と考えます。
そうなると、うーさんの施設独自の阿部さんがいう、体制作りが大事になります。
マニュアル作成も、監査の時にも役に立ちますよ。
当院では、リハ開始指示があると、リハ部のトップが患者を診に行きます。Nsからも情報をもらい、簡単な評価をして、医師にリハ適応の有無を相談しに行きます。
そこで、リハの量(1単位を数回に分けて・・・とか、積極的にどんどん進めて・・・等)や内容を話し合います。
そのあとは、セラピストが書類を作成し、Drに内容を確認してもらい(時々手抜きもありますが・・・)、Dr指示によりセラピストが説明・交付、カルテに添付することになっています。
この内容が、マニュアル化されています。
ここまでできていれば、疾患別リハ算定は問題なくできるはずです。
(各項目に該当する疾患名さえ明記されていれば大丈夫です)
うーさんのところは、Drとの信頼関係はいいですか?
監査の時はDrにもいろいろ質問されるので、みんなが共通の概念を持っている必要があります。
・常に相談・情報交換等を行っていること。(これは重要です)
・日常業務の状況から、マニュアルを作成しそれに沿って業務をこなしていること。
これで、監査を乗り越えています。
監査時、Drは「計画書に関しては、リハスタッフに一任している」と。スタッフは「Drの指示により説明・交付している」と説明しています。
Drは突っ込まれても、「スタッフはいろいろ相談に来てくれる」と言ってくれましたし、リハカルテにはDrと話したコメントを必ず記載するようにしています。改めて、用紙は作っていません。コメント欄は囲いをつけているだけです。
リハの事務業務も簡素化したいですからね。
だらだら書き込んでしまいましたが、監査対策のポイントは2つ!
・計画書の作成から、患者に説明交付するまでの流れを決めること。
・Drとのやりとりは、どこかに記録として残すこと。
Drとの関わりを多く持ち、チーム医療ができるよう頑張ってくださいね。
3:うーさん更新日:2012年03月01日 21時56分
>1 への返信
様々なパターンがあるのですね。気づきませんでした。もう一度色々本を見比べてみたいと思います。2号用紙・・?もう一度調べてみます。
ありがとうございました。
総合実施計画書に関してはPTが説明してサインをいただいても大丈夫と判断していますが、疾患別リハを算定するにあたって基本にあるのは医師が実施計画書を作成し説明する、とあるので、まずはじめに医師の説明による同意がないと、たとえ総合実施計画書がリハビリテーション前に作成されていたとしても(それが医師の説明であったら問題ないのですが、)医師による説明でない場合、もちろん総合実施計画書は算定できたとしても疾患別リハは算定困難も生じるのかと疑問に思ったので質問しました。
医師による説明記録が残ってないと返戻になるのか、それともPT説明による総合実施計画書だけで大丈夫なのかそこがよくわからなかった次第です・・。
医師はできるだけ運用の簡素化を望むのでどこまでが許される範囲なのかと・・。
2:阿部更新日:2012年02月29日 11時29分
nana の説明の通りに思います。
法令文は読みにくい書き方ですが、コンプライアンス遵守するためには熟読剃る必要があると思います。
要するに患者の予後を見据えて計画的にリハビリテーションが実施される体制を整備し、患者への説明、同意を経て適切に運用する。また、その状況を記録に残すことが大事に思います。
指導が入る場合は、指導者が確認出来ない、例えば記録が残っていない、サインが無いなどがあると、許されないのでその点をしっかり行なっていくことがとても大事なことに思います。
変に誤解されては困るのですが、多少の運用の指摘は合ったほうが、指導側にとってもおみやげが出来てスムーズだったりします。ただし、根本的なことが出来ていないと、返戻となり、病院や施設の経営の存続に大きく揺るがす自体になります。正しい情報を常にUPデートして適切な運用を心がけて行きましょう。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は他団体からも信頼出来る職能団体であるという理解であれるように現場が適切な運用を心がけないとダメですね。
すこし、レスから的はずれな回答になって申し訳ありあせん。
1:nana更新日:2012年02月28日 10時51分
なかなか読解の難しい文章ですが、パターンがありますので、それを理解すれば判断は難しくないとおもいますよ。
・診療録に記載…は基本2号用紙に記載が必要です。
・診療録等に記載…は2号用紙が理想ですが、添付書類(評価用紙など)でも代用できます。
・診療録に記載するとともに、書類の写しを添付する…2号用紙の記載と添付書類の2条件を満たす必要があります。
他に
・書の写しを添付することでも差支えない…添付で大丈夫
・書とは別に~欄に記載する必要がある…書類と指定された欄への記載の2条件
などがあります。
じっくり読んでみてください。
診療録に記載というのは、基本的に2号用紙への記載になります。
内容は簡単な予定でも問題なないと思いますよ。
当院はまだ、電子カルテではないのでわかりませんが、監査で不安にならずに済むのは医師記載欄へのコメントのほうがよいと思います。
計画書は、特に総合実施計画書は、多職種が共同で作成するものです。
医師が作成するとか、医師が説明するとは書かれていません。
医師及びその他の従事者(共同作成者)の誰かが、説明の上交付し、その写しを診療録に添付するとなっていますので、PTの説明でも問題ありません。
もう一度、しっかり読み直してみてください。
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