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2019年08月28日: 投稿者：グー

事業所医師の診察（病名登録・診察内容・診察料）

当クリニック（みなし指定）にて介護保険事業所を設立し、介護保険下での訪問リハビリテーション事業を開始する予定となっております（当院での訪問リハビリテーション専任医は整形外科医としています。診療科も整形外科のみです。）。

①そこで、基本的に介護保険下での訪問リハビリテーション対象者の疾患名において規定等は特にないと解釈していますが、利用者の主治医が他院である場合、当院訪問リハビリ専任医（整形外科医）が他院医師からの診療情報提供書を確認し、必要性がある場合には、利用者の訪問リハビリ実施に伴う疾患名が整形疾患以外（例えば、脳血管後遺症や廃用症候群、糖尿病等）であっても、診察を行い指示書の発行という流れでよろしいでしょうか。病名登録も整形疾患以外でよろしいでしょうか。

②また、専任医師の診察において診察料（初診料・再診料）も算定可能と解釈していますが、当院は整形外科であり、利用者の訪問リハビリ実施に関する疾患名が整形疾患以外（例えば、脳血管後遺症や廃用症候群、糖尿病等）であることに加え、当院への受診が初診である際、整形疾患以外の疾患名（訪問リハビリ開始に当たる疾患名）で診察料を算定することは可能でしょうか。
それとも、訪問リハビリ開始に伴う疾患名が整形疾患以外である場合、訪問リハビリ対象となる疾患名（整形疾患以外）の登録とは別に、整形疾患の病名が新たに診断されないと診察料は算定できないのでしょうか。その際は整形外科的な検査（レントゲンなど）や評価が必要になるのでしょうか。

③整形疾患以外の疾患名（訪問リハビリ開始に当たる疾患名）にて診察料が算定可能であるならば、病名登録も訪問リハビリ開始に当たる疾患名のみの登録だけでよろしいでしょうか。

④訪問リハビリテーション費算定の基準についての記載内で、『例外として、指定訪問リハビリテーション事業所の医師がやむを得ず診療できない場合には…』とありますが、このやむを得ずとは、専門領域以外の事柄なのか、それとも業務上的（人員・時間など）な問題で診療ができないのか、それともその他の解釈になるのでしょうか。

⑤訪問リハビリテーション開始に伴う事業所医師の診療において、診療の中身としては医師による評価であったり、検査（レントゲンなど）など、詳細な診療が必要となるのでしょうか。

⑥事業所の医師が訪問リハビリテーション指示書を作成し、診療情報提供料Ⅰとして算定は可能でしょうか。それとも、診療情報提供料は算定できず、基本的に受診された際は診察料（初診料または再診料）のみの算定となるのでしょうか。

多項目かつ長文および事務的な内容になってしまい申し訳ありません。
わかる方いらっしゃいましたら、ご教示の程、よろしくお願いいたします。

閲覧数：9967 2019年09月04日 [更新] 修正削除不適切申告

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3：凪更新日:2019年09月04日 22時40分

2019-09-04 22:40:13

同じく病院から指定訪問リハビリテーション事業所として、働いているものです。

①に関してだけで申し訳ありませんがコメントさせて頂きます。
別事業の医師から診療情報を受け取り、訪問リハを開始した場合、訪問リハ計画診療未実施減算（−20単位／回）の対象となります。
その算定要件の2に、医師が適切な研修を修了していることとあります。
⑥の7参照
http://www.kyoto-roken.jp/wp/wp-content/uploads/2018/02/santeikomoku_2018.1.26.pdf
適切な研修とは↓
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/chofuku/jigyo/kaigo/30kaisei/documents/gensankijun.pdf

原則的に平成31年度4月からは、3つの条件を満たしていなければ減算での介入すらできません。しかし、医師がこの要件のことを知らないや医師への確認のしようがないとのことで、令和3年3月31日までの経過措置として、診療情報提供書に一筆、研修を受ける見込みの有無を記入してもらうことで認められているとのことです。
http://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2019/01/599c20ed62938a46f58da8792f6cd170.pdf

別事業所の医師から一筆もらい減算での介入ができるとしても、その研修の修了の有無をケアマネやセラピストから医師に確認することが現状難しい状態であるため、中々算定しづらいやり方ということだけお伝えできれば幸いです。

この要件については自分の働いている市の介護保険課にも確認しております。

返信するなるほど！そう思う1 違反申告
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2：グー更新日:2019年09月04日 16時05分

2019-09-04 22:40:13

1 への返信

かず様

親切丁寧な回答ありがとうございます。
大変参考になりました

返信するなるほど！そう思う2 違反申告
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かず · Accepted Answer · 2019-09-04 22:40:13

訪問リハビリテーション費
(1)算定の基準について
⓺利用者が指定訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した日又は訪問診療若しくは往診を受けた日に、訪問リハビリテーション計画の作成に必要な医師の診療が行われた場合には、当該複数の診療等と時間を別にして行われていることを記録上明確にする。
https://www.pt-ot-st.net/contents4/nursing-care-30/wp-content/uploads/sites/3/2018/01/h30kaitei-kyotaku-ryuui.pdf(２３ページ参照）

上記より訪問リハ計画の作成のための診療については、その他の診療とは別の時間に行われたという記録が必要なようです。

以下、介護給付費分科会で検討された内容です。

第150回介護給付費分科会資料（H29.11.8）
訪問リハビリテーションにおける基本報酬の見直しについて
論点８
〇リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療は、利用者の居宅で行われることが想定されている。
〇リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合や、訪問診療等と同時に行われた場合は、別途診療報酬が算定されるが、これらの場合における介護報酬上の評価をどう考えるか。
対応策
〇リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合や、訪問診療等と同時に行われた場合は、別途診療報酬が算定されることから、二重評価にならないように見直しを図ってはどうか。
【要件（案）】
・利用者が指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に、事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に必要な診療を行った場合
・指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所の医師が、訪問診療等と同時に、リハビリテーション計画の作成に必要な診療を行った場合
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000184012.pdf#search='訪問リハビリ+医師の診察+二重評価'(１７ページ)

第158回介護給付費分科会資料（H30.1.26）
平成30年度介護報酬改定における各サービス毎の改定事項について
訪問リハビリテーション
⓼基本報酬の見直し
概要
〇リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合や、訪問診療等と同時に行われた場合は、別途診療報酬が算定されていることから、二重評価にならないように見直しを図ることとする。【通知改正】
算定要件等
以下の内容を通知に記載する
・利用者が指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した日又は訪問診療若しくは往診を行った日に、訪問リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療を行った場合には、当該診療と時間を別にして行われていることを記録上明確にするものとする。
https://www.pt-ot-st.net/contents4/nursing-care-30/wp-content/uploads/sites/3/2018/01/809a5ada59a0633c8aefd6c48e3befdc.pdf(11ページ)

上記の改正については、訪問リハの基本報酬を見直して診療報酬との「二重評価」を防ぐことが目的です。
具体的には、リハビリテーション計画の作成に必要な診療を
⓵医師が訪問診療などと同時に行う
⓶訪問リハビリテーション事業所である医療機関を患者が受診した際に行う
といったケースにおいて訪問診療や外来診療を評価する診療報酬（在宅患者訪問診療料など）を算定できることから、訪問リハビリテーションの基本サービス費を減額する改正となったようです(302単位→290単位)。
※訪問リハ事業所の医師が診療を行わないことによる20単位の減算のことではありません。

補足ですが、訪問リハビリテーションでは医師からの「指示書」は必須ではありません。あくまで「医師からの指示」ですので、訪問看護とお間違えないように（訪問看護は指示書が必要です）。
各事業所の判断で医師からの指示のないようを「指示書」として記載する分には問題ありません。

訪問リハ事業所の医師の診療は「訪問リハ計画に係る診療」であるため、レントゲンやその他検査は必要ありません（どこにも必要性は明記されておりません）。