2022-07-29 18:23:20

現行で炎症等が起きているというよりは、治癒過程の中で増強された異常パターンの情報を学習したり、入力され続ける刺激に対して感作を起こし刺激に過敏になっている印象を受けました。身体図式に定着した歪みを改善することは容易ではないと常々感じています。

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2022-07-29 18:23:20

9 への返信
ぶらりOT様

＞筋緊張に関してですが、くも膜下出血に伴う髄膜刺激症状による筋攣縮かなと思いましたが、どうでしょう。
＞ケルニッヒやブルジンスキー等の検査はされていますか？
＞陽性であれば、他動的な外力を加えることで、神経細胞群が脱分極を起こし、スパズムや＞疼痛といった症状を出していると思われま
＞す。

私は検査しておりませんが、上記は急性期での話ではないのですか？
勉強不足であればすみません。

＞その中で、ROMやストレッチ等をすればスパズムや疼痛を高める行為を繰り返してきたのですから、接触刺激だけで覚醒しますよね。
＞ましてや、重度の高次機能障害により状況理解や言語的表出もできないのであれば、余計に抵抗してしまうのではないでしょうか。

高次脳機能障害等で、現状認識が混乱しているのではないかと思っています。

＞患者さんに必要なことは立つことですか？

はじめは、立ち上がりを自立させて移乗動作を自立させようと考えていましたが、叶わず、今はチルトリクラ車いすでの座位保持安定を目標にしています。すぐに眠り込んでしまって刺激を与えないと覚醒しません。

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2022-07-29 18:23:20

筋緊張に関してですが、くも膜下出血に伴う髄膜刺激症状による筋攣縮かなと思いましたが、どうでしょう。
ケルニッヒやブルジンスキー等の検査はされていますか？
陽性であれば、他動的な外力を加えることで、神経細胞群が脱分極を起こし、スパズムや疼痛といった症状を出していると思われます。

その中で、ROMやストレッチ等をすればスパズムや疼痛を高める行為を繰り返してきたのですから、接触刺激だけで覚醒しますよね。
ましてや、重度の高次機能障害により状況理解や言語的表出もできないのであれば、余計に抵抗してしまうのではないでしょうか。

患者さんに必要なことは立つことですか？

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2022-07-29 18:23:20

ごん助様

＞覚醒悪く常時車いすで寝ている状態なのに、関節可動域の話では多動であるとの情報。
＞端坐位になって立ち上がり練習をしようとすると、と書かれているのに臥床姿勢の状態を知らない。
＞筋緊張の亢進とご本人の抵抗による動きは別ものだと私は考えるのですが…。

覚醒悪いのですが、可動域などで刺激を入れると急に覚醒しだします。
御本人の抵抗の動きは力強く、筋緊張といいますか、それだけの筋力があるのだなと思います。
就寝時は寝たり目を開けたり、完全に入眠に至っている場合もあればそうでない場合もあり、まちまちとのことです。

＞侍PT様はどういった現象なのかを知りどうされたいのでしょうか？

私は予後として、今後進歩が見られる動きのサインが見られるかどうか知りたかったです。
私は最初、立ち上がりの自立をゴールとしていたのですが、以前あげたように、①回復期病棟6ヶ月PTOTSTそれぞれ1時間の濃密なリハを受けたにも関わらず端座位保持に至らないこと、②高次脳機能障害で認知機能低下が認められ、今、目の前に起こっていることへの理解がどのくらい進んでいるのかわからない点、③当施設は1人に対して平均20分という十分なリハの時間がとれない点④各動作の誘導時に抵抗される点などを考慮すると、チルトリクラ車いすでの座位保持がゴールかなと考えています。

＞1人20分のリハビリ枠で色々なことを行うのは難しいかと思いますが、毎回同じリハビリ内容でなくてもよいと思いますし、年齢的にも＞まだお若い方なので、リハビリ時間以外の状態に対して①日中の覚醒状態を向上させるアプローチ②日常生活動作の介助量軽減のために＞座位機能の向上、③筋緊張の亢進を緩和し拘縮予防のために座位や臥位でのポジショニング（シーティング）など、1日の時間をご利用＞者様がどれだけ良い状態で過ごせるようにするのか、様々な視点からリハビリ職として関わっていけたらいいのかなと個人的に思いまし＞た。

私も完全に同意します。

＞私も維持期（生活期）に関わるリハ職の1人として、限られた環境や時間の中で、利用者様にとって少しでも良い状態で過ごしてもらえ＞るよう日々模索しながら一人職場で頑張っております。
＞今後もまたご意見交わせればと思います。コメント失礼いたしました。

今後ともご指導ご鞭撻の程よろしくお願い申し上げます。

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2022-07-29 18:23:20

６への返信

覚醒悪く常時車いすで寝ている状態なのに、関節可動域の話では多動であるとの情報。
端坐位になって立ち上がり練習をしようとすると、と書かれているのに臥床姿勢の状態を知らない。
筋緊張の亢進とご本人の抵抗による動きは別ものだと私は考えるのですが…。
私の理解力の問題かもしれませんが、この症例の方の状態と、侍PT様がどういう対応をされ、今後どうされたいのかがイメージがつきませんでした。これはどういった現象なのかというご質問でしたが、現象の原因を探り対策を考えたいのかなと捉えてコメントさせていただいたのですが、私の解釈違いだったのかもしれません。侍PT様はどういった現象なのかを知りどうされたいのでしょうか？

1人20分のリハビリ枠で色々なことを行うのは難しいかと思いますが、毎回同じリハビリ内容でなくてもよいと思いますし、年齢的にもまだお若い方なので、リハビリ時間以外の状態に対して①日中の覚醒状態を向上させるアプローチ②日常生活動作の介助量軽減のために座位機能の向上、③筋緊張の亢進を緩和し拘縮予防のために座位や臥位でのポジショニング（シーティング）など、1日の時間をご利用者様がどれだけ良い状態で過ごせるようにするのか、様々な視点からリハビリ職として関わっていけたらいいのかなと個人的に思いました。
私も維持期（生活期）に関わるリハ職の1人として、限られた環境や時間の中で、利用者様にとって少しでも良い状態で過ごしてもらえるよう日々模索しながら一人職場で頑張っております。
今後もまたご意見交わせればと思います。コメント失礼いたしました。

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2022-07-29 18:23:20

ごん助様


＞まず安静時から筋緊張が高い状態に対してのアプローチは何かされていますでしょうか。
＞ベッド臥床の状態でご本人様は安楽に感じておられるのでしょうか？マットレスの柔らかさ、枕の高さ、体の捻じれ、硬くなりつつある＞筋肉に引っ張られ関節が屈曲しベッド面から膝裏などが浮いている、垂直に対する体性感覚の障害…。まずは寝具の変更やポジショニングなどで臥床姿勢から見直すのもひとつのアプローチではないかと思いました。

常時リクラチルト車いすで寝ている状態で覚醒悪い。
日中は車いすで過ごしているので、ベッド臥床の状態を知りません。
関節可動域は今の段階では多動で目立った制限はありません。でも筋緊張が高いのですぐ拘縮になりそうでそれを恐れています。

＞またサマリーで認知機能や高次脳機能障害ありとのことですが、侍PT様が関わられる中での評価はどうでしょうか。意識障害があります＞が、刺激入力で覚醒された時の反応、座位や立ち上がり介助での反応など。
＞また立ち上がる為の筋力は十分と評価されていますが、アウトプットが一切ない状態でどう評価されたのか。（私個人としてその方法が＞気になったので教えていただけたら）

刺激入力で覚醒はしますがまたしばらくすると眠り込んでしまいます。
立ち上がり介助での反応ですが、これは僕の主観も入るのですが、何をされるか
わからないといった感じで、必死に抵抗します。
筋力については抵抗の強さと視診での筋のボリューム、49歳という年齢から推測しました。

＞立ち上がり動作の前段階（介助者が触れるところ）で緊張が上がるのであれば、チャピ子様も仰られていますが触れ方や声掛けの仕方が＞関与している可能性もありますし、そもそも座位姿勢自体が不安定で本人様は恐怖を感じておられるのに、その状態からさらに持ち上げ＞られて動かされるのに恐怖されているのかもしれません。介助しようとすると抵抗されると書いておられますが、それは本当に筋緊張の＞亢進なのでしょうか。それとも本人様が嫌という感情で随意的に力を入れておられるのでしょうか？そのあたりも文章で拝見する限りは＞曖昧な印象を受けました。

＞立つことも大事ですが、今が全介助なのであればまずは座位の安定性向上を図るところから介入してはどうでしょうか。
＞（ベッド上端座位で足底を床に接地させた状態で、体重を前後左右に移動させてみたりとか）

そうですね。そういう可能性も排除できません。それから端座位も不可なのです。

＞移乗動作も無理に立ってもらわなくても、介助者の大腿部に利用者様の足を乗せて座ったまま移乗させる介助方法もありますので、立ち＞上がりや移乗動作に恐怖感をお持ちのようなら、そういった介助方法に変更して恐怖感を和らげてあげるのもひとつかもしれません。

身体にタッチした瞬間に抵抗のスイッチが入るので(身体が固くなる)ので、大腿部の移乗動作を使っても、その第1歩で瞬時に硬くなる感じといいましょうか…

＞乱雑な文になってしまいすみません。
＞普段私は在宅でご高齢の方を担当させて頂くことが多いので、的外れなコメントをしてしまっていたら申し訳ないです。

いえ、私にアドバイスをいただける方はみな先生です。ありがとうございます。

ちなみに、①回復期病棟6ヶ月PTOTSTそれぞれ1時間の濃密なリハを受けたにも関わらず端座位保持に至らないこと、②高次脳機能障害で認知機能低下が認められ、今、目の前に起こっていることへの理解がどのくらい進んでいるのかわからない点、③当施設は1人に対して平均20分という十分なリハの時間がとれない点などを考慮すると、チルトリクラ車いすでの座位保持がゴールかなと考えています。

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2022-07-29 18:23:20

投稿文とチャピ子様への返信のコメントを拝見しました。

安静時から筋緊張が高い状態であり、なおかつ立ち上がりの動作時にさらに下肢の筋緊張が亢進してしまうということですよね。
まず安静時から筋緊張が高い状態に対してのアプローチは何かされていますでしょうか。
ベッド臥床の状態でご本人様は安楽に感じておられるのでしょうか？マットレスの柔らかさ、枕の高さ、体の捻じれ、硬くなりつつある筋肉に引っ張られ関節が屈曲しベッド面から膝裏などが浮いている、垂直に対する体性感覚の障害…。まずは寝具の変更やポジショニングなどで臥床姿勢から見直すのもひとつのアプローチではないかと思いました。
またサマリーで認知機能や高次脳機能障害ありとのことですが、侍PT様が関わられる中での評価はどうでしょうか。意識障害がありますが、刺激入力で覚醒された時の反応、座位や立ち上がり介助での反応など。
また立ち上がる為の筋力は十分と評価されていますが、アウトプットが一切ない状態でどう評価されたのか。（私個人としてその方法が気になったので教えていただけたら）

立ち上がり動作の前段階（介助者が触れるところ）で緊張が上がるのであれば、チャピ子様も仰られていますが触れ方や声掛けの仕方が関与している可能性もありますし、そもそも座位姿勢自体が不安定で本人様は恐怖を感じておられるのに、その状態からさらに持ち上げられて動かされるのに恐怖されているのかもしれません。介助しようとすると抵抗されると書いておられますが、それは本当に筋緊張の亢進なのでしょうか。それとも本人様が嫌という感情で随意的に力を入れておられるのでしょうか？そのあたりも文章で拝見する限りは曖昧な印象を受けました。

立つことも大事ですが、今が全介助なのであればまずは座位の安定性向上を図るところから介入してはどうでしょうか。
（ベッド上端座位で足底を床に接地させた状態で、体重を前後左右に移動させてみたりとか）
移乗動作も無理に立ってもらわなくても、介助者の大腿部に利用者様の足を乗せて座ったまま移乗させる介助方法もありますので、立ち上がりや移乗動作に恐怖感をお持ちのようなら、そういった介助方法に変更して恐怖感を和らげてあげるのもひとつかもしれません。

乱雑な文になってしまいすみません。
普段私は在宅でご高齢の方を担当させて頂くことが多いので、的外れなコメントをしてしまっていたら申し訳ないです。

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2022-07-29 18:23:20

2 への返信
通りがかりのPT様

たしかに状態を表現するならば、抗重力方向への運動の切り替えが難しい。といえます。
その他に、彼は、移乗するとき、立ち上がるとき、皮膚に触れた瞬間にものすごく抵抗します。
今やることが理解できていないせいでしょうか？
何故かわかりません。

返信する なるほど！そう思う1 違反申告

2022-07-29 18:23:20

1 への返信
チャピ子様
＞まずは、「筋緊張が亢進してしまう」という解釈でよろしいでしょうか？

はい、常時、筋緊張は高めです。動作を誘導するときに構えるように、抗するように筋緊張が亢進します。

＞「くも膜下出血＝筋緊張亢進」ですか？筋緊張が亢進してしまう要因が他にもありませんか？
＞意識レベルが低めで、普段の筋緊張は高めで推移しています。普段は眠り込んでしまいます。食事介助も刺激を入れなければ眠＞り込んでしまいます。

＞また、「回復期を退院して…」とのことで、待PTさんの職場（対象者様に必要な環境）は通所リハビリですか？訪問リハビリで＞すか？それとも自費ですか？場面によって変わると思います。

僕は障害者総合支援法に基づく障害者支援施設で1人PTとして働いています。48歳、歳ばかり取ったPTです（汗）まだ、1人で解決できることが多くなく、こういったネットを使って聞いています。施設入所で移乗は全介助です。抵抗するのです。何かが嫌なのでしょう。すべての動作に移行するときに抵抗します。

＞文章からすると
＞動作面では、
＞ROMとストレッチは動作に直結する部位を実施していますか？何となく全身をやって＞いませんか？（ストレッチ自体はあまり＞効果があると思いません）

ROMexと固くなりつつある筋肉に対してストレッチをかけています。拘縮が早くできれしまいそうな気がして警戒しています。
ストレッチが有効でないと思われる理由を宜しければ教えていただけませんか？

＞立ち上がり動作（のみの注目で良いのか？）に関わる筋力・可動域は十分ありますか？
＞介助方法は腋窩支持で適切ですか？対象者様が不安になっていませんか？回復期の退院時サマリーでも腋窩介助でしたか？
＞平行棒や手すりなどを把持してもらって側方や後方からの介助は如何でしょうか？

立ち上がり動作にかかわる筋力や可動域は十分にあります。

＞認知・高次脳機能面では、（PTの手薄な考えで恐縮です）
＞失行など障がいはありますか？指示入力は適切ですか？
＞待PTさんの誘導への声掛けは適切でしょうか？例えば「腋を支えるから立ちましょう！」＞と安易な声掛けで対象者様は安心で＞きますか？

認知機能低下、注意障害（保持の障害、切り替えの障害）、他に、遷延性意識障害、嚥下障害（すべてDrのサマリーからですが…）

僕の声がけ、皆の声がけが理解できているのか否かわかりません。アウトプットが一切ないのです。

＞私は上記のように「どういった現象」というよりも「どう評価している（できている）か？」＞「どのように介助方法を変更す＞るのが適切なのか？」と捉えました。
＞回復期を退院してきたからといって、何でもできる訳ではないですからね。

そうですね…どのような介助方法が適切なのか、まだ掴みきれていません。

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2022-07-29 18:23:20

体幹前傾からの屈曲パターン優位ってことでしょうか。抗重力伸展方向への運動切り替えが難しい、と解釈しました。

返信する なるほど！そう思う1 違反申告

2022-07-29 18:23:20

まずは、「筋緊張が亢進してしまう」という解釈でよろしいでしょうか？
「タイトルの通りもともとベースの筋緊張は高い…」ごめんなさい…タイトルだけではベースの想像はつきませんでした。「くも膜下出血＝筋緊張亢進」ですか？筋緊張が亢進してしまう要因が他にもありませんか？
また、「回復期を退院して…」とのことで、待PTさんの職場（対象者様に必要な環境）は通所リハビリですか？訪問リハビリですか？それとも自費ですか？場面によって変わると思います。介入方法に悩んでいる個別ケースであれば掲示板で抽象的に聞かなくても、実際に対象者様を分析できる職場の同僚・先輩方に聴いてもよろしいのでは？
加えて、この対象者様は何らかの方法で在宅の方のようですので、自宅？施設の居室？から介入場所まで来るのに移動・移乗はどうしているのでしょうか？待PTさん以外のスタッフや家族が意外と出来ているのでは？
ご自身のリハビリ場面以外にも目を向けられるとよろしいかと思われます。

文章からすると
動作面では、
ROMとストレッチは動作に直結する部位を実施していますか？何となく全身をやっていませんか？（ストレッチ自体はあまり効果があると思いません）
立ち上がり動作（のみの注目で良いのか？）に関わる筋力・可動域は十分ありますか？
介助方法は腋窩支持で適切ですか？対象者様が不安になっていませんか？回復期の退院時サマリーでも腋窩介助でしたか？
平行棒や手すりなどを把持してもらって側方や後方からの介助は如何でしょうか？

認知・高次脳機能面では、（PTの手薄な考えで恐縮です）
失行など障がいはありますか？指示入力は適切ですか？
待PTさんの誘導への声掛けは適切でしょうか？例えば「腋を支えるから立ちましょう！」と安易な声掛けで対象者様は安心できますか？
在宅のようですので、居住環境で出来ていればリハビリ場面で出来ないこと自体は問題ないと思います。待ちPTさんが対象者様と家族（施設スタッフ？）のやりやすい環境をつくってあげましょう。

と、私は上記のように「どういった現象」というよりも「どう評価している（できている）か？」「どのように介助方法を変更するのが適切なのか？」と捉えました。
回復期を退院してきたからといって、何でもできる訳ではないですからね。

色々考えて眠れない時にこれを発見しました。
中枢疾患が非常に苦手なPTより…ご参考までに。

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