2022-09-21 15:49:26

15 への返信
平凡な日本のセラピスト様
返信ありがとうございます。
何かしらの形でお役に立てた様でうれしく思います。
わたしも今回掲示板に載せたことで多くのことを学べたと感謝しています。
ありがとうございました。

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2022-09-21 15:49:26

お二人とのやりとりを通じて私も勉強になりました。

診療録⇆診療記録の扱いなど算定要件の基本であり、最近は教科書にも載ってて、来年からは国試範囲にも収載されそうな部分と考えています。(管理者やある程度の年数の方なら計画書の件もあるし、前提知識で共有できてるだろう…)と油断してました。現場によってはHIS全般でカルテの認識の状況もありますもんね。

ありがとうございます♪

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2022-09-21 15:49:26

13 への返信
返信ありがとうございます。
自分で分かっていることを前提としてしまって、説明不足になりやすいのだろうと反省しています。
当院の状況など全く分からない方へ説明しようという丁寧さに欠けていました。
今回のやり取りで分かったのは本事例で要件を満たすには医師が検査結果の分析を何らかの形で診療録に記載すること。
その方法は各医療機関の状況で異なる形にはなるのでしょうね。
バイザーPTさんには丁寧にご回答頂いて本当に感謝しています。
ありがとうございました。

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2022-09-21 15:49:26

本当に文章は難しいものですね。自分の意図していることを文章で他人に理解してもらうのは非常に難しいことです。文章だと単純な誤字や誤表記をしてしまうことでまったく解釈が異なっていまいますよね。ここまでのやりとりでやっと小高さんの認識やご質問の意図を汲み取ることができたような気がします。
①「セラピストがMMSEの診療記録を作成して医師に提出し、医師がその記録を元にして「認知機能低下なし、MCI疑い、軽度認知機能障害（疑い）、中等度障害（疑い）」と診療録に記載しているということですね？」
はい、その通りです。ただ、当院のDrはMMSEだけの結果で診断を下していません。診断に際しては画像診断を併用し、診断を下しています。
これは各機関によっても異なるのかもしれません。
②「MMSEだけで算定するのに必要な診療録への記載内容としてMMSEの結果から上記のように診断に至ったという内容が記載されていれば要件を満たすという理解でよろしいでしょうか？」
はい、まさしくその通りです。法令通りに解釈すると医師が結果を分析することが要件です。内容は問われません。
あとは分析に内容については、各機関で取り決めを行うものです。
これでなんとなくご理解頂けたでしょうか。
結局のところ、診療報酬には各要件があり、その要件さえ満たしていれば算定できるのです。（機械的算定）運用に関しては内容や倫理的観念が必要になってきますが、一応算定のルールとは切り離して考えなければなりません。
たとえば、医師が２０点以下は一律に認知症であると判断しても、当該医師が分析した事実がある限り算定の基準は満たしていることになるのです。ただ、ＭＭＳＥでは２３点以下がカットオフであるという根拠があり、なぜ一律かつ２０点なのかという内容の精査とは別に判断されることになります。この場合、算定の条件は満たしているが、内容に不備ありと判断されると思います。（指導、監査にて）。しかし、これを持って違反とは言えません。
すみません、またごちゃごちゃした回答になってしまいました。要するに、小高さんの理解で問題ないということになります。

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2022-09-21 15:49:26

10 への返信

返信が遅くなって申し訳ありません。
文章だけでのやり取りはお互いの意図が伝わりにくく、表現の難しさを実感しております。

ひとつ明確にさせて頂きたいのは「診療録＝医師が記録するもの」は理解しました。
前回のコメント中セラピストの記録を診療録と誤って書いてしまったことでこれまでと同じ指摘をされているのだと思われます。
申し訳ありません。
ただ、一般的に診療録＝カルテではあると思いますので、セラピストが記載したカルテのこととして表現したつもりでした。
通常スタッフ間で話す時に「診療録」「診療記録」といった文言は用いず、カルテと表現することが多いです。
また、おそらく誤解のもとになっているのは診療録をセラピストが代行入力するつもりと思われているのではないかと感じました。
そのような意図は全くなく、セラピストは検査結果を診療記録に記録して医師に提出するだけで、あくまでも医師が分析を診療録に記載する方法で考えています。
必要であれば医師にこの様な内容で分析結果を診療録に記載してもらうように依頼しようと思っております。
決してセラピストが行った検査結果の分析を医師に成り代わって診療録に記載しようという意図はありません。
また、前回「２３点以下であれば認知症と考えられる」というのはひとつの例として出したもので、実際に医師が診療録に記載している文言ではありません。
わたしが知りたいのは「分析」の内容です。
医師が簡易なMMSEの検査結果を分析してどこまでの内容で記録する必要があるのかということです。
バイザーPTさんの所ではセラピストがMMSEの診療記録を作成して医師に提出し、医師がその記録を元にして「認知機能低下なし、MCI疑い、軽度認知機能障害（疑い）、中等度障害（疑い）」と診療録に記載しているということですね？
MMSEだけで算定するのに必要な診療録への記載内容としてMMSEの結果から上記のように診断に至ったという内容が記載されていれば要件を満たすという理解でよろしいでしょうか？
MMSEの分析というのがどこまでの内容が必要なのかが未だ分かりかねております。
宜しくお願いします。

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2022-09-21 15:49:26

バイザーPTさま

認識はその通りです。そして(最終の記載やある程度の条件下であれば、診療録の中身までなら一部の代筆で書けないことも無い)とも医師事務等の通知から少し思っています。例えばタイムスタンプなどで工夫してそのまま診療録にリハで書いてらっしゃるのかお聞きしたかったのでコメントしました。

要は、リハにて代筆している＝医師の負担減の工夫や事例があるならスキームなどぜひ参考にしたい。というのが意図です。

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2022-09-21 15:49:26

小高のおっしゃる通りです。医師が分析したことを診療録に記載することが大事なのです。
当院の分析記録の内容は、MMSEだけのレセプトの場合には、認知機能低下なし、MCI疑い、軽度認知機能障害（疑い）、中等度障害（疑い）というような記載をされていました。MMSEだけでの判断ですので疑いという文言が入っています。
小高さんのところのDrの分析「MMSEの点数が23点以下であり認知症と考えられる」でもDrが分析する限りこれで十分だと考えます。
ひとつだけご指摘するならば下のピロンのさんがおっしゃっておられることについてですが、おそらく小高さんは「診療録」と「診療記録」を混同されていませんでしょうか。
セラピストが電子記録を行うのは診療録ではありません。診療録に直接記録できるのは医師のみです。ここが重要です。そしてセラピストの記録は診療記録ということになります。紙カルテの場合には、ピロンの言われるように、新緑記録を医師が診療録に添付します。セラピストが直接記入はできません。電子媒体の場合でも診療録（医師記入）と診療記録（セラピスト等）と項目を分ける必要があります。このことをご指摘されているのではないでしょうか。
よって、たとえば、参考とか根拠としてセラピストの診療記録（MMSEの結果）を張り付けるもしくは、文言を加える等の措置が必要です。
　電子媒体の場合にはややこしいですよね。要するに、診療録は医師のみということです。そして、医師は他のコメディカルからの情報（これが診療記録）をもとに総合して診療録に記載するのです。診療記録は判断するための材料ということですので、その材料である記録についても残す必要があるということです。細かいことですが、これだけで根本的にレセプト違反となる可能性もあるということです。
ピロンさんそういうことですかね。間違えていましたらすみません。訂正をお願いします。　
　またまた長文になりました。でも今しっかりと考え方をマスターした方が今後のためにもなると思います。この辺が適当な病院はいくらでもあります。そしてたまたま調査や監査をすり抜けられたとしても、いずれ必ず指摘されます。その時にはもう取り返しのつかないほどの返戻と罰則が待っています。そうならためにも今ここで小高さんがしっかりとされていれば、医師を含め、他の職員から信頼されると思います。
我々はできる限り協力させて頂きます。皆セラピストとして仲間ですから。
小高さんも同様に困っている方がいたら手助けしてあげてください。みんなで協力していきましょう。

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2022-09-21 15:49:26

ありがとうございます。

> 検査結果については部門別システムから院内の電子カルテに診療録を送信します。

医師の記載は問題ないと思うのですが、気になるのが

部門別システムから療法士の名前の記載で送っている→送信したものは診療録でなく診療記録ではないのでしょうか？

紙カルテであれば診療記録を診療録に添付した状態ですよね…？
質問の意図は診療録自体を代筆してるのかなと思ってお聞きしたのですが、恐らく診療録は医師記載の運用ということですかね。ありがとうございます。

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2022-09-21 15:49:26

7 への返信
解決したものと思ってしまい、掲示板を確認しておりませんでした。
返信が遅くなり、大変失礼しました。
また、こちらの質問に丁寧にご回答いただき感謝いたします。
要件として「医師がMMSEの結果を分析したことを診療録に記載すること」が必要ということなのですね？
重ね重ねの質問で申し訳ありませんが、バイザーPTさんの病院では具体的に医師がどのような内容を記載されているのでしょうか？
前回の質問と重複してしまいますが、セラピストが行った検査結果を受けて、医師が「MMSEの点数が23点以下であり認知症と考えられる」といった記載が診療録にされていれば問題ないのでしょうか？
当院は電子カルテです。
医師からのOT処方にもの忘れ評価などと指示が含まれており、それに従って評価を行っています。
検査結果については部門別システムから院内の電子カルテに診療録を送信します。
診療録には手書きのサインなどはありませんが、セラピスト名は明記されています。
わたしも説明下手で、また曖昧な表現になってしまうことも多くわかりにくくて申し訳ありません。
この掲示板をご覧になっている他の方にも役に立つと良いのですが。
宜しくお願いします。

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2022-09-21 15:49:26

その方法で基本的に問題はありません。
難しいのが要件なのですが、まず、下のピロンさんのご指摘も踏まえ補足させて頂きます。ピロンさんいつも補足ありがとうございます。
小高さんも文章にすると言いたいことがうまく伝わらないこともあると思います。私も同様です。ですのであえて要件だけで判断すると、
まず、「OTがMMSEを実施して結果を診療録に記載」はもちろん良いのですが、要件ではありませんよね。必要なのは、医師が当該OTさんへ指示もしくは依頼したことですので、その依頼について記載すれば良いかもしれません。（ただ、この記載すら要件ではありませんが」
そして、「検査と生活状況を照らして医師が診断」も正しいです。そして次が大切なことですが、MMSEの結果を分析したことを医師が自ら診療録に記載しなければなりません。（これが要件です）ここが欠けています。既出ですのであえて記載されなかったのかもしれませんが大切なことです。
そして、ピロンさんがご指摘のように紙カルテであれば、医師側が依頼したOTの名前を記録するか、OT側が依頼を受け実施したというサインを行う必要があるかもしれません。（これは要件というわけではありませんが重要なことです）。
複雑なのですが、要件と実際の様式をしっかりと分けて考えてみてください。
「要件」とは必ず満たしておかなければならない事です。そして、それを満たしていると判断される根拠はすべて記録なんですね。
監査では、実際に行っていることをすべて確認することはできません。その代わりにしっかりと満たされたというサインなり文章がその根拠となるわけです。そこで判断するのです。（一次的監査）
そして法令や規則、医科診療点数や国や自治体による解釈などの要件を満たしているかについてだけ判断します。
端的に言えば、要件さえ満たしていれば問題ないのです。（のちに不正や疑わしい場合には詳しく調べられることがありますが）
リハ職がMMSEを行い、分析をして医師に助言するということも法令上問題ありませんが、今回の要件ではありませんよね。
OTが診療録に記載することも問題ありませんが、これも要件ではないのです。
私どもが実施しているMMSEの補助や補完として、２種類以上の検査を実施しても良いですが、要件としては１種類で良いわけです。
決して、小高さんの言われていることが間違いであるというわけではないのです。むしろ正しいです。
ただ、要件にきちんと合致していなければ、いずれ監査等で指摘を受け、へたをすると診療料金の返還や行政処分を下されることがありますよっていう話なのです。私はこれまでいくつもの施設が処分を受けるのを見てきました。そして、アドバイザーとしてコンサルに入ったこともあります。処分された法人の中には、悪気はなく、ただ、要件を満たしていなかっただけの施設が非常に多いです。要件の不備、単純なミス、知らなかったでは行政には一切通用しません。
そうならないために、今一度、「要件」を必ず一語一句見逃さずに確認するくせをつけてください。そして、必ずその要件を満たしていることを記録媒体に残してください。この積み重ねがいずれあなたや病院を守ることになるはずです。
ここで相談された時点でもう小高さんは一人ではありません。ここでは、必ず誰かが相談に乗ってくれたり、アドバイスをくださいます。
みんなセラピストは仲間です。みんなで協力して全力であなたを助けようとしてくれます。
遠慮なくどんどん質問やわからないことをぶつけてみてください。
どうも私は話をまとめるが苦手でいつも長々となってしまいます。解決の糸口になったでしょうか。もしまだまだ不足しておりましたらご返答ください。その際はできるだけ詳しくお願いします。（返信は基本的に朝～夕方くらいまでしかできませんが）

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2022-09-21 15:49:26

> OTがMMSEを実施して結果を診療録に記載し

OTさんが診療録に記載をしているのですね！2点運用でご質問させていただきたいのですが
①電子カルテでしょうか？それとも紙カルテでしょうか？
②診療録には実施したOTさんのサインも書いてらっしゃるのでしょうか？それとも結果のみで空欄のままでしょうか？　

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2022-09-21 15:49:26

4 への返信
バイザーPT様

大変丁寧なご説明ありがとうございます。
当院では物忘れ外来があり、OTがMMSEを実施して結果を診療録に記載し、MRIやSPECTなどの検査と生活状況を照らし合わせて医師が診断しています。
この外来でのMMSEを心理検査として算定したいと考えております。
バイザーPTさんが算定していらっしゃる方法と照らし合わせると、上記の当院でのやり方で算定できそうですね。
非常に助かりました。
ありがとうございました。

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2022-09-21 15:49:26

認知機能及びその他の心理検査については、診療報酬点数表 > 令和04年医科 > 第２章 特掲診療料 > 第３部 検査 > 第３節 生体検査料 > 区分で探して頂ければ記載がございます。
２０１８年診療報酬改定にて長谷川式やMMSE単独で８０点の点数が認められるようになったのはご存じですよね。それまでは基本料金に含まれていました。よって基本的にはMMSEを利用しております。（長谷川式は日本だけ利用されているものですので利用しておりません。）
Drより依頼があり、PTが実施することになっています。（OTさんがいないので）そして、その結果をDrに報告します。
MMSEはカットオフがあるため、Drが分析とまでは言えないかもしれませんね。
結果を提出し、Drがカットオフに鑑み判断すればそれが分析の結果となります。それで算定が可能です。
そして、必要に応じてその他の検査、たとえば、時計描画検査やGDS検査等を行います。また、失語症のある方に対してはレーヴン色彩マトリックスなどで代用したり、コースの立方体テストなどを行います。これらの検査結果をDrに報告し、やや複雑な分析を要する場合には、我々リハ職が助言を行い、分析結果の参考にして頂いています。ただ、点数上はMMSEだけ（重複不可）ですので必ずしも必要なものではありませんが・・・。
当院のDrは認知症の判断をされる時には必ず画像診断を基に認知症検査の結果を合わせて判断されています。決して検査だけの結果だけで判断していません。MMSE以外でもテストを行うのはより診断の信頼性を高めるためだと思います。
ですから、我々もいつどんな検査の依頼があっても対応できるようにしております。
ただ、算定上の基準だけで言えば、MMSEや長谷川式等を実施、Drが分析し、結果を診療録に記録していれさえすれば算定できます。
当院では、認知機能検査を中心に実施しております。心理検査等は基本的にあまり実施していません。（依頼がありません）。ただし、必要の応じて実施できるような体制は常にとっております。
分析の結果については、認知機能低下なし、MCI疑い、軽度認知機能障害、中等度障害という記載をされています。これはあくまでも簡易検査を行った結果のことです。つまりD285の簡易検査のことです。ここでは診断はつきません。
画像検査（CTやMRI）と合わせてD285の検査を実施した場合に診断をつけているとのことでした。
ご質問に対する答えになっているでしょうか。
よかったら、ご質問を一つずつにまとめて頂ければ返答しやすいのですが。なにせ文章がヘタなもので・・・

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2022-09-21 15:49:26

バイザーPT様

返信ありがとうございます。
医師が分析して診療録に分析結果を記載するという要件が引っ掛かっており今回質問させて頂きました。
複雑な心理検査の場合、分析が必要でありますが、容易なスクリーニング検査であるMMSEの分析とはどこまでする必要があるのかがわかりません。
バイザーPTさんのところではMMSE等の容易な検査で算定はされていますか？
その場合、医師の分析というのはどう記載されているのでしょうか？
例えば「カットオフの23点以下のため認知症である」などと結果とそれに基づく診断があればよいのでしょうか？
または注意・計算項目が低いため注意機能低下が疑われるなどと項目ごとの細かい分析が必要なのでしょうか？
もしわかるようであれば教えていただけると助かります。
平成30年時の疑義解釈を検索しましたが心理検査に該当する箇所が見つけられず、もしバイザーPTさんの方で把握されている様ならリンク先を教えていただけますでしょうか？

ピロン様
コメントありがとうございます。
たしかに言葉の使い方、解釈に曖昧さがあると反省しております。
以降気を付けようと思います。

返信する なるほど！そう思う2 違反申告

2022-09-21 15:49:26

1様と同意です

あとは
>「医師がその結果に基づいて診療記録をしていれば」という点がズレています。
> 「医師は診療録に分析結果を記載する」
> 医師がその結果に基づいた診断記録などされていれば

上記については
・診療記録
・診断記録
・診療録
などそもそもが異なりますので、各言葉の定義についてもそれぞれ調べたりご自分や組織の中で法令や通則などから整理した方が良いと思います

返信する なるほど！そう思う2 違反申告

2022-09-21 15:49:26

小高さんこんにちは。
上記の件ですが、医科診療点数表を確認しますと、概ね正しいのですが、１点だけ重要な落ち度がございます。
それは、OTが医師の指示に従い検査を実施した場合、文中の「OTによる分析結果で算定できないと思いますが」という点は正しいのですが、その後の「医師がその結果に基づいて診療記録をしていれば」という点がズレています。
医師以外の者は結果の処理を行うだけで分析は基本的にできません。そして医師は結果に基づいて分析を行わなければなりません。
ここが異なっています。分析ができるのはあくまでも医師のみです。我々コメディカルは結果の処理までしかできません。
ここは重要ですのでお間違いのないようにしてくださいね。そして算定基準は医師が自ら結果を分析した場合のみです。
すごく細かいところですが、我々医療職人は法令には必ず従う必要があります。解釈ミスや知らなかったは通用しません。
監査で指摘されることも十分考えられます。また、指摘されなかった場合でも指摘されなければOKということにはなりません。
しかし、実際には医師の負担が大きくなり、難しいケースもあると考えられますので医師の分析にO同席することなども良いと思います。
このことは通知に出ていますのでご自身でも一度ご確認ください。
情報は必ずご自身で一度法令や総則、解釈等にて確認するという作業を忘れないでくださいね。情報が必ずしも正しいとも限りません。
これから検査を実施されるとのことですが、まずは医師を含めて一度しっかりと確認してから始められることを強くお勧め致します。

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