こりんご様　返信ありがとうございます。

知りませんでした！私は、マシンを使った筋トレがしたいだけです。
ほとんどのデイサービス職員は、知らずにパワリハ＝マシンを使った運動くらいに考えてそうですね。
勉強不足でした。
訂正ありがとうございます。

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すでに解決済みになっていて、完全に横レスで申し訳ないのですが、正規のパワリハがどのようなものかご存知ですか？
パワーリハビリテーションとはパワリハ学会の定めた理論、やり方に則って学会が推奨するマシンを使用して行うものです。
不活性筋の活性化を促すために軽負荷で行ない、最終的に行動変容を促すことを目的とします。
マシンはコンパスシリーズが推奨されていますので価格的にも大きさ的にも個人で購入できるものではありません。
マシンを使用した筋トレとパワリハは全くの別物になります。パワリハ指導員からすれば、介護士がやろうが療法士がやろうがこの規定に沿っていなければどちらも違うし、言われ慣れてはいますが、マシンを使った筋トレをパワリハと言うのは嫌なのだけど、です。

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すみません、ベストアンサー間違えました。
修正できない為、返信した自分になっていますが、投稿１０に付けようとしておりました、
皆様ベストアンサーです。
ありがとうございました。

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マサ様返信ありがとうございます。

質問に記載していますが、
訪問リハは「通院が困難な利用者に対して」と記載されています。
➡「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである。
とあります。厚生省は「目標を達成した場合終了させる」や外来リハのように「150日までとする」などの縛りはないのですよ。議論があるのはわかりますが、決まっているのは、医師の指示に基づきケアマネジメントの結果必要とされれば、訪問リハビリはできるんです。改定があれば話は別ですよ。

また、訪問リハビリ利用者全員に言っているのではなく、外に出たくない利用者様にもケアマネは卒業促しをしてくるし、維持目的での利用を嫌がるし役所、ケアマネがまあまあいるって話です。まったく必要のない人は卒業するべきだし、デイへ行ける心身であれば促しは必要だと私も思っています。

パワリハといっても、在宅で行うレベルなので、デイの物とは違います。イメージは、最終的に業者などから購入してもらい正しく自身で使ってもらう事を目標とし、介護保険を使用しないでも生活できる。ここを目指したいと思っています。（説明不足ですみません）
訪問リハ卒業➡デイサービスでパワリハ　を当たり前の様に考える方々が嫌なのです。
通所介護のパワリハ見たことありますか？場所にはよりますが介護士主導のパワリハと理学療法士がプログラム立てたパワリハでは雲泥の差がありますよ？
ちなみに私は通所リハ短時間と長時間、訪問リハビリ、外来リハ統括し、他社のデイケア、デイサービスを年に数件は見学させてもらっています。その中では、やはり差があるなと感じました。

介護費は厚生省が勝手に決めているだけで、私は知らないです笑
実際デイケア利益率6％　訪問リハ30％くらいでているので、訪問リハの料金はもっと下げるべきだと思っていますけど。

反論みたいな言い方をしてしまっていますが、返信をくれる事には感謝していますし、こういった意見交換ができるのは嬉しいです。
そう思うの数などもとても参考になります。

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emilio様返信ありがとうございます。
大変参考になりました。

将来を見据えて～は、共感できました。
どちらにせよ、自民党が崩れかかっている今、医療・介護保険には今後大きな波が来るのは確定していますが、少しでも訪問リハへの負担が減る努力は必要かと思いました。

これは、私の施設経営面での考えで、今後人員不足で営業できなくなる施設が急増する。デイ関連は営業困難になる。在宅系にシフトする。在宅系のコストがデイケア利用料金レベルまでダウンする。くらいは想像しておりました。

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クマ様ご返信ありがとうございます。

私もケアマネが中立の立場で、選択肢を提示し、本人や家族の意向で決めていく。これが基本だと思います！
ここが中立ではなく、訪問リハは卒業するもの、現状維持ではなく在宅に特化した目標が無いと継続は難しいと認識しているケアマネが一定数いて、そのように家族に説明し、役所もそのように認識されている方がいるんです。
役所に直接問い合わせして、条文などから問いただすと、そのようには記載ありませんが、一般的に卒業されるものです。と言われ、訪リハ継続が出来ないわけではないと言った回答をもらっています。
この辺の矛盾が解決出来たらよいなと思いますよね。

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訪問リハは「通院が困難な利用者に対して」と記載されています。
身体機能が向上して外出や通院が出来るようになるのを目標とし、達成したのなら通所系のサービスに移行し訪問リハは卒業すべきです。
パワーリハなら通所介護でも可能です。その方が介護費は安くすみます。
国はその為に訪問リハは卒業に向けて動くものと制度改定が行われています。
目標達成できていないのなら続ければいいと思います。
貴重な訪問リハビリはより必要な人に提供しましょうよ。

返信する なるほど！そう思う25 違反申告

役所がどこまで考えているかはわかりませんが、CMはここまで踏まえて考えている…とは正直思いませんので、もふ様のお勤めの地域特有のものなのか、事業所の考え方なのか…少なくとも私が訪問リハビリに関わっていた時は「移行」「卒業」を前提とした話はした記憶はないです。

ただ、「移行」「卒業」を勧められかねない状況になっている、ということ自体が非常に難しい問題になっていますよね。サービス提供側の気持ちと、受ける側の気持ちと、国庫の問題が三すくみになっているので、非常に複雑化しており、解決が難しい問題になってしまっているから。

もふ様の考え方自体が間違っているとは思いません。そう思うことも大切だと思いますし、むしろ療法士であり、目の前の利用者に相対しているのであれば、お金のこととか考えずに提供できるサービスは全力で提供すると考えるのが普通だと思いますので。ただ、ここに「社会保障費」が関わってくる以上、療法士の思っている気持ちだけで済む話ではない、ということは理解しておくべきだと思います。
高齢化の加速、生産年齢の急激な減少、支える側と支えられる側の数的バランスが明らかに崩れてくる以上、国や議員は（世論と票が取れなくなるのが怖くて）決して口には出しませんが「高齢者にダラダラお金を使い続けることはできない」というのが本音だと思いますよ。

減算もしかり、訪問リハやデイケアからデイサービスの移行支援加算しかり、介護保険分野も、よりお金のかからない方に利用者を進められれば加算がつき、かかる方を削る動きが加速してきています。それを「利用者が望むから」「こちらが提供したいから」を通したまま続けると、さらに締め付けが厳しくなる未来しかありません。これまでの流れがそうでしたから、これが崩されることは絶対にありません。「今現在」利用できている人はいいかもしれませんが「将来要介護になる方」が訪問リハビリを利用するためのハードルが上がってしまうかもしれません。
１人の療法士で解決できるような問題ではありませんが、私たちがそういった意識をしっかり持っていないといけないかなと。
将来の要介護者が損をする時代が来てしまうかもしれない、すでに片足突っ込んでいるかもしれない、という危機感は持つべきではないかと、個人的には思います。

少し前の話になりますが、令和３年度の介護報酬改定の前、訪問リハビリのあり方について、社会保障審議会でやり取りが行われています。http://manseiki.net/?p=6897
ここで厚労省局長が「訪問リハビリでの機能維持には意味がある」といった内容の発言をされていますが、結局のところ昨年の改正では訪問看護からのリハビリ介入の減算と実質的な頻度の縮小でした。我々がデータで訪問リハビリの継続によって「ADLが改善」するところまで示せなかったのが痛手だったのだろうと推測しています。我々が示せたのは維持まででしたからね…

居宅介護支援事業所の方に「移行支援加算」のようなモノを付けられてしまったら目も当てられない状況になりますよね…そういった状況になりかねない、という危惧は持っておくべきだと思いますよ。

長文、失礼いたしました。

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自分は実際の、サービス提供をされる利用者様や周囲の家族様などが決める判断だと感じてます。ケアマネージャーあくまでも中間的立場(サービスと家族や本人をつなぐ者)。継続して在宅で訪問リハビリをするのか、活動の場を広げるためにデイケア等の通所に通うのかは家族様判断だと考えてます。
自分自身も長期ゴール達成した利用者様に対しては、更なる目標を立て身体機能を向上させていくか、現状の維持が出来るようなリハビリを在宅でしていくかなど本人と家族様に提案しています。心掛ける事として、訪問リハビリの方が質の高いリハビリは提供できますと声を大にしていってます。わら

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そうちゃん様返信ありがとうございます

自費サービスや総合事業の視点も良いですね。近隣施設は比較的充実しており、見学も行かせてもらっていますが、少額ゆえセラピストが不在であったり、プログラムも介護士中心のため地域の体操教室どまりなのが実情ですよね、、
立ち上げも考えましたが、当社でも採算が取れないためやっても自費サービスかなと。（高所得者限定になってしまうのが難点）

理学療法士の価値って非常に高いと思っており、現在の身体機能はもちろんの事、将来の予測や懇切丁寧なアドバイス、住宅改修、福祉用具剪定と使用練習、自主トレ指導と修正、家族へのレスパイトケア・相談、ご利用者様との信頼があるので、アドバイスも通りやすいし、医療機関受診の際のアドバイスやメモでDrへ直接状態確認など、
ただ、医療ﾘﾊ目標達成卒業　あとは自分でどうにかしてねではないと思うんですよね。（介護保険の訪問リハビリ、デイケアに限っては）
これも中々厚生省がびしっとした文言を書かずにやんわりした文章にしているから、出る問題なんでしょうけど。

参考にさせていただきます。

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マサ様返信ありがとうございます。

訪問リハビリは基本的には家から出れない利用者が対象です。
家から出れるようになったのなら、次のサービスへ移行し終了が基本です。
家で筋トレしたいのなら自費でやってください。

これはどこかに記載されていますか？きちんと訪問リハビリの定義まで載せましたが、そんなことは一切書かれていません。
私はこうゆう主観で思い込みで介護事業に携わられている方を危惧しています。そうおもう現在6人。

不適切な利用
当医院でも10年ご利用されている方がいますが、現在は減算の上医師の指示のもと実施していますが、特に指定取り消しになっていません。何をもって不適切な利用なのでしょうか？筋トレは無駄？介護保険を使うな？論点がずれてます。

みんなの血税笑　
ここでストレス発散するのはやめて下さい。医療福祉に金が回らないのは国の問題ですし、長期の利用が厚生省から減算という形で認められている。誹謗中傷レベルの発言なの自覚して下さい。
機能の維持が出来ているから、悪化せず、転倒せず生活が出来て医療費がかからず、健康で元気な生活が出来たり、簡単な仕事を70歳過ぎても行えていたりしてるんですよ。

でも、こういった意見の人が多いのも理解しているので、参考にはなりました。

返信する なるほど！そう思う6 違反申告

jin様返信ありがとうございます。

基本的には目標をもって終了へと持っていくべき医療サービスだが、、必要性に応じて継続。

本当これに尽きると思います。

現実的に依存して継続している方がいるのも事実であり、デイケアからデイサービスへ移行することにより機能が保たれない事実もあり、デイケアを継続したから違法なのかと言われたらそうでもないわけで、色々矛盾が多く、理解も多岐に渡っているのだなと感じました。

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Vino様
返信ありがとうございます。
似たような考えをお持ちで少し安心しました。柔軟に対応してくれると助かりますよね。CMや役所の知識不足というか細かすぎる介護保険制度のせいで把握しきれず、固定概念で進んでいる気がするんですよね。参考になりました。

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状態の変化によって介護保険サービス、医療保険サービスの卒業という視点は大切だと思います。
そのためにもちろん自費サービスの導入も検討することはできます。
さらに言えば総合事業（介護予防・日常生活支援総合事業）なども検討したらいかがでしょうか？
地域によって差はあるかと思いますが、もふ様の地域の総合事業が充実しているのならいいですね。
充実していなければ当該地域のリハ職が頑張ってその地域の充実に関わることもできますし。

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訪問リハビリは基本的には家から出れない利用者が対象です。
家から出れるようになったのなら、次のサービスへ移行し終了が基本です。
家で筋トレしたいのなら自費でやってください。
介護保険、医療保険は使わないでください。みんなの血税です。こういう不適切な利用が医療・介護費用の圧迫を生むのです。

返信する なるほど！そう思う43 違反申告

通所リハビリや訪問リハビリは医療分野であり、終了に持っていくべきという考えの元、様々な加算や減算があります。
移行加算や長期間利用での減算など・・・。
ケアマネはその部分を理解されていない方が大半です。
また、終了に持っていくことが出来ない地域があることも事実でしょう。進行性の疾患でも終了は困難でしょう。
短時間の通所リハビリは目標達成と共に終了と持っていきやすいですが、一日（長時間）の通所リハビリでは目標達成と共に終了に持っていきにくい現状があります（レスパイト機能があるため）。

基本的には目標をもって終了へと持っていくべき医療サービスだが、、必要性に応じて継続、、となるのではないかと思います。

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もふ様のおっしゃる通りでしょう。
そもそも訪リハも通リハもどちらにもメリットがあるので、ニーズに合わせたケアプランを作成できるＣＭが増えてほしいなと常々考えています。
ただ通所に行くというのは、家から出るのでパッと見たときに活動範囲が広がって見えるというのはあるかもですね。
外出機会を増やすーとか活動量を上げるーとか、なんとなく目標を達成した気分になるというＣＭの感覚も分からなくはないです。

実際、通リハでは、セラピストとのリハビリ以外にも入浴や食事、主介護者のレスパイトなど利用理由は多岐に渡っていることが多いので、サービスを提供する側としては、依頼がきた以上、精一杯頑張りますって感じで働いています。

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